Centre de Biologie Médicale
Biologie Médicale Polyvalente - Procréation Médicalement Assistée 
Hôpital Privé Parly2 - 21 rue Moxouris - 78150 Le Chesnay - 01 39 54 44 51

Congélation de sperme

Monsieur,

Vous allez réaliser prochainement une congélation de sperme dans notre centre d’assistance médicale à la procréation. Nous vous demandons de bien vouloir réaliser les démarches IMPERATIVEMENT 1 semaine avant votre rendez-vous.

La congélation de sperme étant réalisée dans le cadre d'une Assistance Médicale à la Procréation, la signature de votre conjointe est nécessaire.

ATTENTION : Nous avons bien conscience que votre parcours en AMP est long et fastidieux, cependant, il est soumis à la réglementation en vigueur. Aucune congélation d’AMP ne sera possible en l’absence d’un dossier complet. En cas de difficultés, vous pouvez nous joindre au 01 39 54 44 51 (puis taper 2) de 7h à 16h du lundi au vendredi et le samedi de 7h à 13h.

Consentement en vue de la congélation de sperme

Je soussigné, Monsieur,  

Après avoir pris connaissance des éléments ci-dessous :

- La conservation du sperme est assurée pour une durée d'un an renouvelable. A partir de la deuxième année, et tous les ans si toutes les paillettes n'ont pas été utilisées, vous serez interrogé par écrit afin de nous faire connaître votre souhait quant au devenir de vos paillettes restantes : poursuite de la conservation, arrêt de la conservation, don pour la recherche ou don à un couple.

- En cas de poursuite de la conservation des paillettes, les frais de stockage pour l'année à venir devront être réglés au préalable.

- En cas de souhait de don de gamètes, vous devrez confirmer votre choix par écrit après un délai de réflexion d'au moins 3 mois après le consentement initial. Dans certaines situations, le souhait de la personne d'orienter vers le don de gamètes conservés n'est pas envisageable au regard des critères retenus pour la qualification des donneurs de gamètes. La personne en est informée et est invitée à faire un autre choix.

- Conformément à la réglementation en vigueur, le centre met fin à la conservation des gamètes en cas de décès ou si la personne concernée n'est plus en âge de procréer.

- Les paillettes ne pourront être remises qu'au dépositaire présent et consentant sur présentation d'une pièce d'identité, ou sa conjointe dûment mandatée

Confirme vouloir demander à bénéficier d'une autoconservation spermatique dans le cadre d'une assistance médicale à la procréation (AMP).

Certifie avoir été informé des modalités, des risques et des contraintes ainsi que des taux de succès lors de la ré-utilisation des gamètes conservés.

Certifie avoir été informé de la réglementation en vigueur concernant les conditions de réutilisation des gamètes conservés en AMP ainsi que le devenir des gamètes en cas de décès, d'arrêt du projet parental ou de dépassement de l'âge de procréer.

Certifie avoir été informé de la nécessité de répondre aux relances annuelles qui me seront adressées par le centre qui conserve les gamètes et de signaler sans retard tout changement de situation ou d'adresse.

Participation au registre national d'AMP

REGISTRE NATIONAL D’ASSITANCE MEDICALE A LA PROCREATION

Note d’information à l’attention des couples

Madame, Monsieur,

Vous avez décidé de recourir à une technique d’assistance médicale à la procréation (AMP) pour avoir un enfant. En France, chaque année, environ 66 000 couples bénéficient de ces techniques et 23 500 enfants voient ainsi le jour.

L’Agence de la biomédecine, agence nationale de l’état sous tutelle du ministère de la Santé, a été chargée par la loi d’évaluer les conséquences des activités de l’assistance médicale à la procréation sur la santé des personnes qui y ont recours et sur celle des enfants qui en sont issus. Ainsi, pour mieux comprendre les facteurs de réussite ou d’échec des fécondations in vitro et pour identifier les conséquences éventuelles des pratiques actuelles sur la santé, des statistiques doivent être établies et des études spécifiques doivent être menées. Elles permettent d’améliorer les résultats de l’activité de fécondation in vitro dans le futur.

Pour réaliser ces études et assurer ce suivi, l’Agence de la biomédecine, avec l’autorisation de la CNIL, a mis en place un recensement national des tentatives d’AMP. Celui-ci a pour objet d'enregistrer toutes les tentatives d’assistance médicale à la procréation et comporte des données sur vos antécédents médicaux et chirurgicaux, le déroulement de la ou des tentatives d’AMP, le déroulement et l’issue des grossesses et l’état de santé des enfants à la naissance. Ces informations sont celles qui sont habituellement recueillies pour votre dossier médical. N’hésitez pas à en demander le détail à votre médecin.

Pour retracer le parcours de soins suivi par une personne, d’un centre à un autre et éviter les doublons, il est nécessaire de recueillir des données nominatives :

- vos noms patronymiques (de naissance), prénom(s) et nom marital (d’usage)

- votre date de naissance

- votre pays et code postal de résidence

- les numéros de dossier médical et biologique dans les établissements clinique et biologique où est réalisée l’AMP.

Dans la mesure où les données recueillies sont relatives à votre santé ou à celle des enfants naissant à la suite de votre recours à l’AMP, votre nom ne peut figurer dans le registre national que si vous y consentez expressément. A défaut, les données recueillies seront pseudonymisées et les noms et prénom des personnes ne seront pas recueillis.

En cas de recueil de données nominatives, conformément à la loi informatique et libertés, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition qui peut s’exercer à tout moment en adressant une demande au centre dans lequel vous avez réalisé l’AMP et/ou au correspondant informatique et liberté (CIL) de l’Agence de la biomédecine : cil@biomedecine.fr.

L’Agence de la biomédecine a mis en œuvre toutes les mesures nécessaires à la protection des données et au respect de la confidentialité. En particulier, des mesures de sécurité informatique ont été prises et seules les personnes chargées de la gestion du fichier, du contrôle de qualité et de la sécurité des données, dûment autorisées par le directeur général de l’Agence, pourront avoir accès aux informations nominatives, et uniquement lorsque cela s’avèrera indispensable.

Autrement dit, l’exploitation statistique des données est réalisée sur des données anonymisées et les données nominatives ne sont en aucun cas transmises à d’autres organismes. Seules les personnes réalisant le contrôle qualité des données et les professionnels réalisant l’AMP ont accès aux données identifiantes. Il est possible que, dans l’avenir, vous soyez sollicité(e) pour participer à des études spécifiques complémentaires. Il vous appartiendra alors, le cas échéant, d’indiquer si vous consentez à cette participation.

Nous vous remercions par avance de contribuer ainsi à ces travaux de recherche et d’évaluation des techniques médicales et à l’amélioration des pratiques et des résultats de cette activité.

Nous soussignés, *

Note d'informations sur le COVID-19 et l'AMP

Les données scientifiques sur les conséquences du SARS-CoV-2 sur la fertilité et l’AMP sont encore rares et incomplètes. Cependant, à l’heure actuelle, nous savons que :

Le virus a été retrouvé de façon très occasionnelle dans le sperme d'homme ayant eu une infection, mais il n'a pas été rapporté de transmission sexuelle du virus

Une infection à COVID-19 peut altérer la qualité du sperme, mais le mécanisme semble être la forte température, fréquente dans cette infection

Une infection à COVID-19 ne semble pas augmenter le risque de fausse-couche

Une femme enceinte n'a pas plus de risque qu'une femme non enceinte de contracter l'infection, ni de faire une forme sévère

Les formes sévères peuvent être difficiles à traiter en fin de grossesse

Le risque de contamination de l'enfant pendant une césarienne ou un accouchement est très faible

Les formes néonatales d'infection par le COVID sont presque toujours bénignes et sans conséquence pour l'enfant

La question la plus difficile est celle du risque tératogène (risque de donner des malformations) en cas d'infection COVID en début de grossesse. A ce jour, il n'a pas été rapporté de cas. Mais le délai est encore trop court pour répondre de façon certaine.

L’agence de la biomédecine déconseille la prise en charge pour le moment des patients présentant des antécédents pouvant être responsables de complications sévères dans le contexte du COVID-19.

Au cours de votre prise en charge en AMP, vous devrez respecter toutes les mesures de prévention de l'infection COVID-19, en particulier :

Respect des gestes barrières : lavage régulier des mains

Port systématique du masque à chaque consultation ou examen

Également, vous devrez signaler à votre médecin référent toute survenue d'une infection COVID-19 survenant dans le mois suivant la tentative et pendant toute la grossesse.

Le risque d’arrêt intempestif d'un centre est possible dans les cas suivants :

Sur décision des autorités de santé nationales ou locales en cas de reprise locale ou nationale de la pandémie

En cas de contamination importante du personnel d'un centre de FIV.

Pour plus d'informations : https://www.procreation-medicale.fr/

Consentement d'une AMP dans le contexte du COVID-19

Nous déclarons : 

Avoir été informés sur les modalités de prise en charge en AMP en période de circulation du COVID-19.

Reconnaissons avoir été informés des risques hypothétiques en cas de grossesse et en particulier des inconnues concernant le risque tératogène. 

Reconnaissons avoir posé toutes les questions et avoir reçu les réponses adaptées. 

Reconnaissons avoir été informés que des informations à destination des patients sont disponibles sur les sites internet www.procreation-medicale.fr et https://www.ifmp2.com/pma/

Reconnaissons avoir été informés des différents risques d'arrêt de tentative. 

Acceptons de recourir à une AMP en période d'épidémie de COVID 19 et que nous engageons à respecter les obligations nous incombant. 

Nous engageons à appliquer les mesures pour éviter toutes contaminations lors de nos venues à l'hôpital. 

Nous engageons à signaler aux équipes médicales toute modification de notre état de santé avant, pendant et après notre prise en charge en AMP. 

Questionnaire sur la survenue des symptômes en lien avec le COVID-19

Monsieur,

Ce questionnaire a pour objectif de vous protéger et de protéger les personnels soignants au cours de la période d'épidémie de Covid-19.

En répondant à ce questionnaire, par écrit ou par oral, vous engagez votre responsabilité personnelle. Une falsification des réponses peut avoir des conséquences graves pour votre santé et celle des professionnels de santé. Les activités d'AMP peuvent être stoppées si les membres du personnel soignant sont malades ou s'ils ont été en contact avec des personnes infectées.

Merci de signaler à l’équipe d’AMP dans les plus brefs délais tout changement de votre situation qui modifierait vos réponses à ce questionnaire.

Monsieur : Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID19 ? *
 +
Monsieur : Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu une température > 38°C ? *
Au cours du dernier mois avez-vous :
Monsieurseulement
OuiNon
Ressenti des courbatures ?
Eu une toux ou des difficultés pour respirer ?
Eu mal à la gorge ?
Eu des maux de têtes ?
Eu de la diarrhée ?
Eu une perte de goût ou de l'odorat ?
Eu le nez bouché ?
Eu des engelures ?
Eté en contact avec une personne qui à l'un des symptômes cités ci-dessus ?
Eté en contact avec une personne diagnostiquée positive pour le COVID-19 ?

Attestation d'informations sur le virus ZIKA

La maladie à virus ZIKA est transmise principalement par des moustiques, présents dans de nombreuses régions du monde. La transmission de ce virus peut également être possible par voie sexuelle. Les sujets atteints peuvent présenter une fièvre modérée, une éruption cutanée (exanthème), une conjonctivite, des douleurs musculaires et articulaires, un état de malaise ou des céphalées. Normalement, ces symptômes disparaissent en 2 à 7 jours. Certaines personnes touchées ne développeront aucun symptôme.

L’infection maternelle par le virus Zika peut entraîner une contamination fœtale in utero. Un consensus scientifique s’est établi pour dire que ce virus est à l’origine de cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson. Les liens avec d’autres complications neurologiques sont en cours d’étude.

Dans ce contexte d’épidémie à virus ZIKA, l’Agence de la Biomédecine, en collaboration avec un groupe d’experts, a élaboré des recommandations pour l’AMP, mises à jour en février 2018.

Ces recommandations s’appliquent à la prise en charge de patients (uniquement l’homme) ayant voyagés ou séjournés dans l'un des pays listés ci-dessous. Les Antilles et la Guyane étant sortis de la phase épidémique, la prise en charge des patients est désormais la même, qu’ils résident en métropole ou en Outre-mer.

Liste des pays ou régions mise à jour en Décembre 2017 par l'ECDC et disponible sur le site de l'ABM et de l'OMS : 

Samoa américaines - Angola - Anguilla - Antigua and Barbuda - Argentine - Aruba - Bahamas - Bangladesh - Barbade - Belize - Bolivie - Bonaire - Brésil - Îles Vierges britanniques - Burkina Faso - Birmanie - Burundi - Cambodge - Cameroun - Cap-Vert - Îles Caïmans - Republique Centrafricaine - Colombie - Îles Cook - Costa Rica - Cuba - Curacao - Dominique - République Dominicaine - Île de Pâques - Équateur - El Salvador - Éthiopie - États fédérés de Micronésie - Fiji - Guyane Française - Polynésie Française - Gabon - Grenade - Guatemala - Guinée-Bissau - Haïti - Honduras - Inde - Indonésie - Côte d'Ivoire - Jamaïque - Kiribati - Laos - Malaisie - Maldives - Îles Marshall - Mexique - Montserrat - Nouvelle-Calédonie - Nicaragua - Nigéria - Palaos - Panama - Papouasie-Nouvelle-Guinée - Paraguay - Pérou - Philippines - Porto Rico - Saba - Saint Barthélemy - Saint-Kitts-et-Nevis - Sainte-Lucie - Saint-Martin - Saint-Vincent-et-les-Grenadines - Samoa - Sénégal - Singapour - Saint-Eustache - Sint Maarten - Îles Salomon - Suriname - Thaïlande - Tonga - Trinidad et Tobago - Turks et Caicos - Ouganda - États-Unis (Continent américain) - Îles Vierges américaines - Vanuatu - Venezuela - Vietnam

Si votre dernière exposition au Zika date de plus d'un an, la prise en charge en AMP est réalisée sans précaution supplémentaire pour le Zika. 

Le délai de prise en charge après exposition au virus Zika d'une patiente est de 8 semaines et d'un patient de 3 mois. Une sérologie Zika associant la recherche d'IgM et d'IgG doit être réalisée 1 mois après le retour en France.

Monsieur - Atteste :

  - Avoir été informée que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

  - Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

Déclare : *
 +

Recommandations et informations pratiques pour votre congélation de sperme

 La congélation de sperme aura lieu au laboratoire d’Assistance Médicale de l’hôpital privé de Parly 2 situé au 21 rue Moxouris 78150 Le Chesnay au niveau -2.

 Vous devrez respecter un délai d’abstinence de 2 à 7 jours, sauf si indication particulière de votre médecin.

 Vous devrez vous munir de l’original de votre pièce d’identité comportant une photographie (Carte nationale d’identité, passeport, titre de séjour, permis de conduire).

 Deux recueils peuvent vous être demandés selon les paramètres spermatiques.

 En cas de difficultés de recueil, un rendez-vous avec votre conjointe peut vous être proposé avec utilisation d’un préservatif (15 euros à régler sur place).

 Un compte rendu biologique vous sera envoyé dans les jours suivants la congélation vous indiquant le nombre de paillettes congelées.

Devis du Laboratoire de biologie

Devis du laboratoire AMP de l'Hôpital Privé de Parly2

IFM P2 (Tarifs applicables au 18/05/2020)

Ce devis ne tient pas compte des frais des cliniciens et de l'hôpital

Données administratives

Madame :
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Monsieur : 
 +
Ensemble : 
Nous déclarons avoir pris connaissance et remplit les documents suivants : *
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Signature de Madame *
clear
Signature de Monsieur *
clear

Documents à ajouter à votre dossier



Attestation de sécurité sociale : *

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