Centre de Biologie Médicale
Biologie Médicale Polyvalente - Procréation Médicalement Assistée 
Hôpital Privé Parly2 - 21 rue Moxouris - 78150 Le Chesnay - 01 39 54 44 51

Transfert d'embryons congelés

Madame, Monsieur,

Vous allez être prochainement pris en charge dans notre centre d’assistance médicale à la procréation pour un transfert d’embryons congelés. Nous vous demandons de bien vouloir réaliser les démarches suivantes IMPERATIVEMENT AVANT TOUT DEMARRAGE DE STIMULATION.

ATTENTION : Nous avons bien conscience que votre parcours en AMP est long et fastidieux, cependant, il est soumis à la réglementation en vigueur. Aucune tentative d’AMP ne sera possible en l’absence d’un dossier complet. En cas de difficultés, vous pouvez nous joindre au 01 39 54 44 51 (puis taper 2) de 7h à 16h du lundi au vendredi et le samedi de 7h à 13h.

Demande d'assistance médicale à la procréation

Demandons spontanément et d'un commun accord une Assistance Médicale à la Procréation pour notre couple : 
 +

Après avoir exposé notre projet parental et notre difficulté à concevoir, demandons à bénéficier d’une Assistance Médicale à la Procréation (AMP) nécessaire à la réalisation de notre projet parental dans le cadre de notre couple, et sommes informés qu’un consentement devra être signé avant chaque début de tentative.

Certifions sur l’honneur que les conditions de couple requises sur le plan légal pour bénéficier d’une AMP sont remplies et que nous ne sommes pas engagés matrimonialement avec une tierce personne.

Reconnaissons avoir reçu de la part du Médecin et de l’équipe biologique une information claire, précise et adaptée sur la cause de notre infertilité ainsi que sur le choix des techniques envisagées.

Reconnaissons avoir été informés des taux de réussite des techniques en termes de taux de naissance en fonction de l’âge, de leur pénibilité, ainsi que des contraintes notamment d’ordre organisationnel, financier, physique et/ou psychologique qu’elles peuvent entraîner.

Reconnaissons avoir été informés des risques potentiels à court, moyen et long terme liés à la stimulation ovarienne, au geste chirurgical et aux techniques biologiques utilisées ainsi que des risques de grossesses multiples et de complications obstétricales.

Reconnaissons avoir été informés de l’état actuel des connaissances concernant l’état de santé des enfants nés après AMP et des conséquences potentielles sur leur descendance.

Reconnaissons avoir été informés des probabilités de conception naturelle dans l’attente d’une AMP et avoir reçu une information sur les solutions alternatives (AMP avec tiers donneur, accueil d’embryons et adoption).

Reconnaissons avoir été informés que la prise en charge en AMP pourrait être interrompue à tout moment pour des raisons médicales, biologiques ou réglementaires.

Reconnaissons avoir été informés des dispositions de la loi encadrant l’accès à l’AMP et des modalités de prise en charge par l’assurance maladie en incluant notamment la limite liée à l’âge s’appliquant également à la ré-utilisation des gamètes et embryons cryoconservés.

Reconnaissons avoir été informés de l’existence et du fonctionnement du dispositif d’AMP vigilance. Reconnaissons avoir été informés de l’existence d’associations d’usagers spécialisés dans le domaine de l’AMP susceptibles de nous accompagner dans notre démarche.

Reconnaissons avoir compris l’ensemble des informations reçues, avoir pu poser les questions que nous souhaitions et attestons avoir obtenu les réponses à celles-ci.

Reconnaissons qu'une réunion d'information mensuelle nous a été proposée pour recevoir la majorité des informations.

Attestons avoir reçu un dossier guide (Site ifmp2 : https://www.ifmp2.com/pma/)

Reconnaissons être informés que nos données personnelles et médicales sont enregistrées de manière informatique au sein du centre d’AMP pour le suivi de notre prise en charge et la réalisation d’études épidémiologiques.

Nous engageons à informer l’équipe pluri-disciplinaire de toute modification concernant notre situation familiale et notre lieu de résidence survenant au cours de notre prise en charge.

Confirmons notre demande après un délai de réflexion d’un mois minimum, et certifions que les conditions de couple requises pour bénéficier d’un acte d’AMP sont toujours remplies.

Attention 1 mois d’écart entre la date de demande plus haut et la date de confirmation

 +

Consentement en vue de la congélation et d'un TEC

Nous : 

Confirmons avoir demandé à bénéficier d'une Assistante Médicale à la Procréation (AMP) et reconnaissons avoir reçu une information éclairée suffisante et conforme aux recommandations. 

Certifions que les conditions de couple requises, justifiées lors de notre demande, sont toujours remplies; et que nous ne sommes pas engagés matrimonialement avec une tierce personne. 

Nous engageons à être présents tous les deux le jour du transfert.

Nous engageons à informer l'équipe pluri-disciplinaire de toute modification concernant notre situation familiale et notre lieu de résidence survenant au cours de notre prise en charge. 

Confirmons avoir pris connaissance du montant à régler mentionnant les éventuels frais non remboursés par la sécurité sociale (Devis).

Participation au registre national d'AMP

REGISTRE NATIONAL D’ASSITANCE MEDICALE A LA PROCREATION

Note d’information à l’attention des couples

Madame, Monsieur,

Vous avez décidé de recourir à une technique d’assistance médicale à la procréation (AMP) pour avoir un enfant. En France, chaque année, environ 66 000 couples bénéficient de ces techniques et 23 500 enfants voient ainsi le jour.

L’Agence de la biomédecine, agence nationale de l’état sous tutelle du ministère de la Santé, a été chargée par la loi d’évaluer les conséquences des activités de l’assistance médicale à la procréation sur la santé des personnes qui y ont recours et sur celle des enfants qui en sont issus. Ainsi, pour mieux comprendre les facteurs de réussite ou d’échec des fécondations in vitro et pour identifier les conséquences éventuelles des pratiques actuelles sur la santé, des statistiques doivent être établies et des études spécifiques doivent être menées. Elles permettent d’améliorer les résultats de l’activité de fécondation in vitro dans le futur.

Pour réaliser ces études et assurer ce suivi, l’Agence de la biomédecine, avec l’autorisation de la CNIL, a mis en place un recensement national des tentatives d’AMP. Celui-ci a pour objet d'enregistrer toutes les tentatives d’assistance médicale à la procréation et comporte des données sur vos antécédents médicaux et chirurgicaux, le déroulement de la ou des tentatives d’AMP, le déroulement et l’issue des grossesses et l’état de santé des enfants à la naissance. Ces informations sont celles qui sont habituellement recueillies pour votre dossier médical. N’hésitez pas à en demander le détail à votre médecin.

Pour retracer le parcours de soins suivi par une personne, d’un centre à un autre et éviter les doublons, il est nécessaire de recueillir des données nominatives :

- vos noms patronymiques (de naissance), prénom(s) et nom marital (d’usage)

- votre date de naissance

- votre pays et code postal de résidence

- les numéros de dossier médical et biologique dans les établissements clinique et biologique où est réalisée l’AMP.

Dans la mesure où les données recueillies sont relatives à votre santé ou à celle des enfants naissant à la suite de votre recours à l’AMP, votre nom ne peut figurer dans le registre national que si vous y consentez expressément. A défaut, les données recueillies seront pseudonymisées et les noms et prénom des personnes ne seront pas recueillis.

En cas de recueil de données nominatives, conformément à la loi informatique et libertés, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition qui peut s’exercer à tout moment en adressant une demande au centre dans lequel vous avez réalisé l’AMP et/ou au correspondant informatique et liberté (CIL) de l’Agence de la biomédecine : cil@biomedecine.fr.

L’Agence de la biomédecine a mis en œuvre toutes les mesures nécessaires à la protection des données et au respect de la confidentialité. En particulier, des mesures de sécurité informatique ont été prises et seules les personnes chargées de la gestion du fichier, du contrôle de qualité et de la sécurité des données, dûment autorisées par le directeur général de l’Agence, pourront avoir accès aux informations nominatives, et uniquement lorsque cela s’avèrera indispensable.

Autrement dit, l’exploitation statistique des données est réalisée sur des données anonymisées et les données nominatives ne sont en aucun cas transmises à d’autres organismes. Seules les personnes réalisant le contrôle qualité des données et les professionnels réalisant l’AMP ont accès aux données identifiantes. Il est possible que, dans l’avenir, vous soyez sollicité(e) pour participer à des études spécifiques complémentaires. Il vous appartiendra alors, le cas échéant, d’indiquer si vous consentez à cette participation.

Nous vous remercions par avance de contribuer ainsi à ces travaux de recherche et d’évaluation des techniques médicales et à l’amélioration des pratiques et des résultats de cette activité.

Nous soussignés, *

Consentement Recherche

Madame, Monsieur,

Vous allez effectuez une tentative d’assistance médicale à la procréation dans le but de réaliser votre projet parental. Celle-ci nécessite le recours à une insémination intra-utérine (IIU) ou une fécondation in vitro (FIV) avec ou sans micro-injection (ICSI).

Or, ces éléments présentent un intérêt pour notre centre dans un but de recherche scientifique et de formation. En effet, l'ensemble des techniques d'AMP sont manuelles et nécessitent un long apprentissage. Les nouveaux opérateurs ont impérativement besoin de ce matériel biologique anonymisé pour apprendre à s’entraîner.

Nous vous demandons par ce consentement 2 autorisations distinctes.
Votre choix n’aura bien-sûr aucune incidence sur votre prise en charge.

1) Nous souhaiterions pouvoir utiliser les données clinico-biologiques anonymisées de votre prise en charge pour des études internes et publications scientifiques.

Madame - Je déclare : *
Monsieur - Je déclare : *

2) Nous souhaiterions pouvoir utiliser les éléments biologiques non utilisés pendant la tentative après leur anonymisation pour des travaux de recherche scientifique ou de mise au point technique (notamment pour l’apprentissage des nouveaux opérateurs). Il s’agit des spermatozoïdes surnuméraires, des ovocytes immatures, non fécondés ou anormalement fécondés ou encore des embryons jugés inaptes à se développer qui sont normalement détruits. Or, ces éléments présentent un intérêt pour notre centre dans un but de recherche scientifique et de formation.

Madame - Je déclare : *
Monsieur - Je déclare : *

Note d'informations sur le COVID-19 et l'AMP

Les données scientifiques sur les conséquences du SARS-CoV-2 sur la fertilité et l’AMP sont encore rares et incomplètes. Cependant, à l’heure actuelle, nous savons que :

Le virus a été retrouvé de façon très occasionnelle dans le sperme d'homme ayant eu une infection, mais il n'a pas été rapporté de transmission sexuelle du virus

Une infection à COVID-19 peut altérer la qualité du sperme, mais le mécanisme semble être la forte température, fréquente dans cette infection

Une infection à COVID-19 ne semble pas augmenter le risque de fausse-couche

Une femme enceinte n'a pas plus de risque qu'une femme non enceinte de contracter l'infection, ni de faire une forme sévère

Les formes sévères peuvent être difficiles à traiter en fin de grossesse

Le risque de contamination de l'enfant pendant une césarienne ou un accouchement est très faible

Les formes néonatales d'infection par le COVID sont presque toujours bénignes et sans conséquence pour l'enfant

La question la plus difficile est celle du risque tératogène (risque de donner des malformations) en cas d'infection COVID en début de grossesse. A ce jour, il n'a pas été rapporté de cas. Mais le délai est encore trop court pour répondre de façon certaine.

L’agence de la biomédecine déconseille la prise en charge pour le moment des patients présentant des antécédents pouvant être responsables de complications sévères dans le contexte du COVID-19.

Au cours de votre prise en charge en AMP, vous devrez respecter toutes les mesures de prévention de l'infection COVID-19, en particulier :

- Respect des gestes barrières : lavage régulier des mains

- Port systématique du masque à chaque consultation ou examen

Également, vous devrez signaler à votre médecin référent toute survenue d'une infection COVID-19 survenant dans le mois suivant la tentative et pendant toute la grossesse.

Le risque d’arrêt intempestif d'un centre est possible dans les cas suivants :

- Sur décision des autorités de santé nationales ou locales en cas de reprise locale ou nationale de la pandémie

- En cas de contamination importante du personnel d'un centre de FIV.

Pour plus d'informations : https://www.procreation-medicale.fr/

Consentement d'une AMP dans le contexte du COVID-19

Nous déclarons : 

Avoir été informés sur les modalités de prise en charge en AMP en période de circulation du COVID-19.

Reconnaissons avoir été informés des risques hypothétiques en cas de grossesse et en particulier des inconnues concernant le risque tératogène. 

Reconnaissons avoir posé toutes les questions et avoir reçu les réponses adaptées. 

Reconnaissons avoir été informés que des informations à destination des patients sont disponibles sur les sites internet www.procreation-medicale.fr et https://www.ifmp2.com/pma/

Reconnaissons avoir été informés des différents risques d'arrêt de tentative. 

Acceptons de recourir à une AMP en période d'épidémie de COVID-19 et que nous engageons à respecter les obligations nous incombant. 

Nous engageons à appliquer les mesures pour éviter toutes contaminations lors de nos venues à l'hôpital. 

Nous engageons à signaler aux équipes médicales toute modification de notre état de santé avant, pendant et après notre prise en charge en AMP. 

Questionnaire sur la survenue des symptômes en lien avec le COVID-19

Madame, Monsieur,

Ce questionnaire a pour objectif de vous protéger et de protéger les personnels soignants au cours de la période d'épidémie de Covid-19.

En répondant à ce questionnaire, par écrit ou par oral, vous engagez votre responsabilité personnelle. Une falsification des réponses peut avoir des conséquences graves pour votre santé et celle des professionnels de santé. Les activités d'AMP peuvent être stoppées si les membres du personnel soignant sont malades ou s'ils ont été en contact avec des personnes infectées.

Merci de signaler à l’équipe d’AMP dans les plus brefs délais tout changement de votre situation qui modifierait vos réponses à ce questionnaire.

Madame : Avez-vous été diagnostiquée positif au COVID19 ? *
 +
Monsieur : Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID19 ? *
 +
Madame : Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous eu une température > 38°C ? *
Monsieur : Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu une température > 38°C ? *
Au cours du mois précédent le démarrage de la stimulation avez-vous :
Madame.Monsieur.
OuiNonOuiNon
Ressenti des courbatures ?
Eu une toux ou des difficultés pour respirer ?
Eu mal à la gorge ?
Eu des maux de têtes ?
Eu de la diarrhée ?
Eu une perte de goût ou de l'odorat ?
Eu le nez bouché ?
Eu des engelures ?
Eté en contact avec une personne qui à l'un des symptômes cités ci-dessus ?
Eté en contact avec une personne diagnostiquée positive pour le COVID-19 ?

Attestation d'informations sur le virus HTLV 1

Le virus HTLV 1 (Human T cell Leukemia/Lymphome Virus type 1) est responsable de plusieurs pathologies sévères, qui peuvent apparaître longtemps après la contamination. On estime à 10 à 20 millions le nombre de personnes infectées dans le monde.

Les zones géographiques concernées :

- le sud du Japon

- l’Afrique centrale (ex : Cameroun, Gabon, République démocratique du Congo, République Centre Africaine)

- les Caraïbes dont les Antilles françaises (ex : Martinique, Guadeloupe, Saint-Martin, République Dominicaine)

- l’Amérique centrale et du sud (ex : Colombie, Guyane, Brésil, Surinam)

- les Pays du Moyen-Orient (ex : Koweït, Iran, Irak, Israël)

- l’Inde

- la Papouasie Nouvelle Guinée, l’Australie, les Iles Salomon, la Mélanésie, les Seychelles

La transmission peut se faire sous trois modes :

*mère-enfant, rarement in utero, surtout par l’allaitement maternel prolongé de plus de 6 mois

*sexuel, avec transmission préférentielle dans le sens homme > femme

*par voie sanguine (transfusions sanguines, utilisation par les toxicomanes de seringues ou matériel contaminé).

Au vu de l’Arrêté du 30 juin 2017 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’AMP, il est recommandé devant ce risque de transmission sexuelle liée à la présence du virus dans le tractus génital et la gravité de cette infection, d’exiger une prise de sang pour la recherche d’Anticorps Anti-HTLV1 pour les personnes vivant dans ces régions ou originaires de ces régions ou dont les partenaires sexuels ou les parents sont originaires de ces régions.

Cela ne concerne pas les patients qui ont voyagé dans ces régions.

Si le résultat de la prise de sang est négatif, la prise en charge en AMP pourra ou non se poursuivre dans notre Centre d’AMP.

Madame - Atteste avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly 2 concernant les risques liés au virus HTLV1. 

Et déclare : *

Monsieur - Atteste avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly 2 concernant les risques liés au virus HTLV1 

Et déclare : *

Attestation d'informations sur le virus ZIKA

L'infection par le virus ZIKA est transmise principalement par des moustiques, présents dans de nombreuses régions du monde. La transmission de ce virus peut également être possible par voie sexuelle. Les sujets atteints peuvent présenter une fièvre modérée, une éruption cutanée (exanthème), une conjonctivite, des douleurs musculaires et articulaires, un état de malaise ou des céphalées. Normalement, ces symptômes disparaissent en 2 à 7 jours. Certaines personnes touchées ne développeront aucun symptôme.

L’infection maternelle par le virus Zika peut entraîner une contamination fœtale in utero. Un consensus scientifique s’est établi pour dire que ce virus est à l’origine de cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson. Les liens avec d’autres complications neurologiques sont en cours d’étude.

Dans ce contexte d’épidémie à virus ZIKA, l’Agence de la Biomédecine, en collaboration avec un groupe d’experts, a élaboré des recommandations pour l’AMP, mises à jour en février 2018.

Ces recommandations s’appliquent à la prise en charge de patients (uniquement l’homme) ayant voyagés ou séjournés dans l'un des pays listés ci-dessous. Les Antilles et la Guyane étant sortis de la phase épidémique, la prise en charge des patients est désormais la même, qu’ils résident en métropole ou en Outre-mer.

Liste des pays ou régions mise à jour en Décembre 2017 par l'ECDC et disponible sur le site de l'ABM et de l'OMS : 

Samoa américaines - Angola - Anguilla - Antigua and Barbuda - Argentine - Aruba - Bahamas - Bangladesh - Barbade - Belize - Bolivie - Bonaire - Brésil - Îles Vierges britanniques - Burkina Faso - Birmanie - Burundi - Cambodge - Cameroun - Cap-Vert - Îles Caïmans - Republique Centrafricaine - Colombie - Îles Cook - Costa Rica - Cuba - Curacao - Dominique - République Dominicaine - Île de Pâques - Équateur - El Salvador - Éthiopie - États fédérés de Micronésie - Fiji - Guyane Française - Polynésie Française - Gabon - Grenade - Guatemala - Guinée-Bissau - Haïti - Honduras - Inde - Indonésie - Côte d'Ivoire - Jamaïque - Kiribati - Laos - Malaisie - Maldives - Îles Marshall - Mexique - Montserrat - Nouvelle-Calédonie - Nicaragua - Nigéria - Palaos - Panama - Papouasie-Nouvelle-Guinée - Paraguay - Pérou - Philippines - Porto Rico - Saba - Saint Barthélemy - Saint-Kitts-et-Nevis - Sainte-Lucie - Saint-Martin - Saint-Vincent-et-les-Grenadines - Samoa - Sénégal - Singapour - Saint-Eustache - Sint Maarten - Îles Salomon - Suriname - Thaïlande - Tonga - Trinidad et Tobago - Turks et Caicos - Ouganda - États-Unis (Continent américain) - Îles Vierges américaines - Vanuatu - Venezuela - Vietnam

Si votre dernière exposition au Zika date de plus d'un an, la prise en charge en AMP est réalisée sans précaution supplémentaire pour le Zika. 

Le délai de prise en charge après exposition au virus Zika d'une patiente est de 8 semaines et d'un patient de 3 mois. Une sérologie Zika associant la recherche d'IgM et d'IgG doit être réalisée 1 mois après le retour en France.

Madame - Atteste :

  - Avoir été informée que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

  - Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

Déclare : *
 +

Monsieur - Atteste :

  - Avoir été informé que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

  - Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

Déclare : *
 +

Recommandations et informations pratiques pour votre transfert d'embryons

 La veille du transfert d’embryon(s), le laboratoire vous appellera pour vous donner l’heure exacte du transfert. Si votre transfert est prévu un lundi, le laboratoire vous appellera le samedi. Le transfert peut être annulé pour des raisons cliniques ou biologiques (ex : absence de survie après décongélation).

 Le transfert aura lieu au laboratoire d’Assistance Médicale de l’hôpital privé de Parly 2 situé au 21 rue Moxouris 78150 Le Chesnay au niveau -2.

Les 2 membres du couple doivent être présents. En cas d’impossibilité majeure, merci de vous rapprocher du secrétariat du laboratoire dès connaissance de votre indisponibilité.

 Vous devez vous munir des originaux de vos pièces d’identités comportant une photographie (Carte nationale d’identité, passeport, titre de séjour, permis de conduire) et de la carte RI Witness.

Madame devra boire un peu d’eau de sorte d’avoir la vessie à moitié pleine (apporter une bouteille d’eau). En cas d’envie d’uriner, ne vider que la moitié de la vessie dans la mesure du possible.

 Après le transfert, vous pourrez vous lever sans tarder et mener une vie normale sans activité sportive et reprendre votre travail, sauf contre- indication de votre médecin.

 Le test de grossesse sera effectué selon la prescription de votre médecin (12 à 15 jours après le transfert), à renouveler toutes les 72h en cas de positivité. Suivre les indications de votre médecin.

 Un compte rendu biologique vous sera envoyé dans les jours suivant la tentative.

 Certains règlements ne pourront s’effectuer que par chèque (ou espèces).

 Si le transfert s'effectue un dimanche, merci de prévoir un chéquier pour le règlement (secrétariat fermé).

Devis du Laboratoire de biologie

Devis du laboratoire AMP de l'Hôpital Privé de Parly2

IFM P2 (Tarifs applicables au 18/05/2020)

Ce devis ne tient pas compte des frais des cliniciens et de l'hôpital

Données administratives

Madame :
 +
Monsieur : 
 +
Ensemble : 
Nous déclarons avoir pris connaissance et remplit les documents suivants : *
 +
Signature de Madame *
clear
Signature de Monsieur *
clear

Documents à ajouter à votre dossier



Attestation de sécurité sociale : *

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