Vous allez être prochainement pris en charge dans notre centre d’assistance médicale à la procréation pour un transfert d’embryons congelés. Nous vous demandons de bien vouloir réaliser les démarches suivantes IMPERATIVEMENT AVANT TOUT DEMARRAGE DE STIMULATION. Pour cela, nous vous demandons de bien vouloir prendre connaissance du document ci-dessous, de le remplir et de le signer. Un PDF sera automatiquement généré et envoyé au centre à la fin de votre saisie.

L'ENSEMBLE DE CES DOCUMENTS ONT UNE VALIDITE DE 2 MOIS.

RAPPEL DE LA REGLEMENTATION : La limite d'âge fixée par la réglementation est de 45 ans chez la femme qui a vocation à porter l'enfant et de 60 ans pour l'homme qui effectue un recueil de sperme en vue de l'AMP.

ATTENTION : Nous avons bien conscience que votre parcours en AMP est long et fastidieux, cependant, il est soumis à la réglementation en vigueur. Aucune tentative d’AMP ne sera possible en l’absence d’un dossier complet. En cas de difficultés, vous pouvez nous joindre au 01 39 54 44 51 (puis taper 2) de 7h à 16h du lundi au vendredi et le samedi de 7h à 13h.

Après avoir exposé notre projet parental et notre difficulté à concevoir, demandons à bénéficier d’une Assistance Médicale à la Procréation (AMP) nécessaire à la réalisation de notre projet parental dans le cadre de notre couple, et sommes informés(ées) qu’un consentement devra être signé avant chaque début de tentative.

Certifions sur l’honneur que les conditions de couple requises sur le plan légal pour bénéficier d’une AMP sont remplies.

Reconnaissons avoir été informés(ées) que les faits suivants font obstacle à la FIV/ICSI ou au transfert des embryons :

- Le décès d'un des membres du couple ;

- L'introduction d'une demande en divorce ;

- L'introduction d'une demande en séparation de corps ;

- La signature d'une convention de divorce ou de séparation de corps par consentement mutuel selon les modalités prévues à l'article 229-1 du code civil ;

- La cessation de la communauté de vie ;

- La révocation par écrit du consentement par l'un ou l'autre des membres du couple auprès du médecin chargé de mettre en œuvre l'assistance médicale à la procréation

Reconnaissons avoir reçu de la part du médecin et de l’équipe biologique une information claire, précise et adaptée sur la cause de notre infertilité ainsi que sur le choix des techniques envisagées.

Reconnaissons avoir été informés(ées) des taux de réussite des techniques en termes de taux de naissance en fonction de l’âge, de leur pénibilité, ainsi que des contraintes notamment d’ordre organisationnel, financier, physique et/ou psychologique qu’elles peuvent entraîner.

Reconnaissons avoir été informés(ées) des risques potentiels à court, moyen et long terme liés à la stimulation ovarienne, au geste chirurgical et aux techniques biologiques utilisées ainsi que des risques de grossesses multiples et de complications obstétricales.

Reconnaissons avoir été informés(ées) de l’état actuel des connaissances concernant l’état de santé des enfants nés après AMP et des conséquences potentielles sur leur descendance.

Reconnaissons avoir été informés(ées) des probabilités de conception naturelle dans l’attente d’une AMP et avoir reçu une information sur les solutions alternatives (AMP avec tiers donneur, accueil d’embryons et adoption).

Reconnaissons avoir été informés(ées) que la prise en charge en AMP pourrait être interrompue à tout moment pour des raisons médicales, biologiques ou réglementaires.

Reconnaissons avoir été informés(ées) des dispositions de la loi encadrant l’accès à l’AMP et des modalités de prise en charge par l’assurance maladie en incluant notamment la limite liée à l’âge s’appliquant également à la réutilisation des gamètes et embryons cryoconservés.

Reconnaissons avoir été informés(ées) de l'indisponibilité de réaliser un transfert d'embryons conservés en cas de rupture du couple ainsi que des dispositions applicables en cas de décès d'un des membres du couple.

Reconnaissons avoir été informés(ées) de l’existence et du fonctionnement du dispositif d’AMP vigilance.

Reconnaissons avoir été informés(ées) de l’existence d’associations d’usagers spécialisés dans le domaine de l’AMP susceptibles de nous accompagner dans notre démarche.

Reconnaissons avoir compris l’ensemble des informations reçues, avoir pu poser les questions que nous souhaitions et attestons avoir obtenu les réponses à celles-ci.

Reconnaissons qu'une réunion d'information mensuelle nous a été proposée pour recevoir la majorité des informations.

Attestons avoir reçu un dossier guide (Site ifmp2 : https://www.ifmp2.com/pma/) et que ce dossier comporte :

- Le rappel des dispositions législatives et réglementaires relatives à l'assistance médicale à la procréation

- Un descriptif de ces techniques

- Le rappel des dispositions législatives et réglementaires relatives à l'adoption ainsi que l'adresse des associations et organismes susceptibles de compléter leur information sur ce sujet

- Des éléments d'information sur l'accès aux données non identifiantes et à l'identité du tiers donneur par la personne majeure issue du don ainsi que la liste des associations et organismes susceptibles de compléter leur information sur ce sujet. Les membres du couple sont incités à anticiper et à créer les conditions qui leur permettront d'informer l'enfant, avant sa majorité, de ce qu'il est issu d'un don

Reconnaissons être informés(ées) que nos données personnelles et médicales sont enregistrées de manière informatique au sein du centre d’AMP pour le suivi de notre prise en charge et la réalisation d’études épidémiologiques.

Nous engageons à informer l’équipe pluri-disciplinaire de toute modification concernant notre situation familiale et notre lieu de résidence survenant au cours de notre prise en charge.

Confirmons notre demande après un délai de réflexion d’un mois minimum, et certifions que les conditions de couple requises pour bénéficier d’un acte d’AMP sont toujours remplies.

Après avoir exposé mon projet parental, je demande à bénéficier d’une Assistance Médicale à la Procréation (AMP) nécessaire à la réalisation de mon projet parental, et je suis informée qu’un consentement devra être signé avant chaque début de tentative.

Certifie sur l’honneur que les conditions requises sur le plan légal pour bénéficier d’une AMP sont remplies.

Reconnais avoir reçu de la part du médecin et de l’équipe biologique une information claire, précise et adaptée sur la cause de mon infertilité ainsi que sur le choix des techniques envisagées.

Reconnais avoir été informée des taux de réussite des techniques en termes de taux de naissance en fonction de l’âge, de leur pénibilité, ainsi que des contraintes notamment d’ordre organisationnel, financier, physique et/ou psychologique qu’elles peuvent entraîner.

Reconnais avoir été informée des risques potentiels à court, moyen et long terme liés à la stimulation ovarienne, au geste chirurgical et aux techniques biologiques utilisées ainsi que des risques de grossesses multiples et de complications obstétricales.

Reconnais avoir été informée de l’état actuel des connaissances concernant l’état de santé des enfants nés après AMP et des conséquences potentielles sur leur descendance.

Reconnais avoir été informée des probabilités de conception naturelle dans l’attente d’une AMP et avoir reçu une information sur les solutions alternatives (AMP avec tiers donneur, accueil d’embryons et adoption).

Reconnais avoir été informée que la prise en charge en AMP pourrait être interrompue à tout moment pour des raisons médicales, biologiques ou réglementaires.

Reconnais avoir été informée des dispositions de la loi encadrant l’accès à l’AMP et des modalités de prise en charge par l’assurance maladie en incluant notamment la limite liée à l’âge s’appliquant également à la ré-utilisation des gamètes et embryons cryoconservés.

Reconnais avoir été informée de l’existence et du fonctionnement du dispositif d’AMP vigilance.

Reconnais avoir été informée de l’existence d’associations d’usagers spécialisés dans le domaine de l’AMP susceptibles de m'accompagner dans ma démarche.

Reconnais avoir compris l’ensemble des informations reçues, avoir pu poser les questions que je souhaitais et atteste avoir obtenu les réponses à celles-ci.

Reconnais qu'une réunion d'information mensuelle m'a été proposée pour recevoir la majorité des informations.

Atteste avoir reçu un dossier guide (Site ifmp2 : https://www.ifmp2.com/pma/) et que ce dossier comporte :

- Le rappel des dispositions législatives et réglementaires relatives à l'assistance médicale à la procréation

- Un descriptif de ces techniques

- Le rappel des dispositions législatives et réglementaires relatives à l'adoption ainsi que l'adresse des associations et organismes susceptibles de compléter leur information sur ce sujet

- Des éléments d'information sur l'accès aux données non identifiantes et à l'identité du tiers donneur par la personne majeure issue du don ainsi que la liste des associations et organismes susceptibles de compléter leur information sur ce sujet. Les membres du couple sont incités à anticiper et à créer les conditions qui leur permettront d'informer l'enfant, avant sa majorité, de ce qu'il est issu d'un don

Reconnais être informée que mes données personnelles et médicales sont enregistrées de manière informatique au sein du centre d’AMP pour le suivi de ma prise en charge et la réalisation d’études épidémiologiques.

M'engage à informer l’équipe pluri-disciplinaire de toute modification concernant ma situation familiale et mon lieu de résidence survenant au cours de notre prise en charge.

Confirme ma demande après un délai de réflexion d’un mois minimum, et certifie que les conditions requises pour bénéficier d’un acte d’AMP sont toujours remplies.

Attention 1 mois d’écart entre la date de demande plus haut et la date de confirmation

Nous : 

Confirmons l'existence de notre projet parental.

Confirmons avoir demandé à bénéficier d'une Assistante Médicale à la Procréation (AMP) dans le cadre de notre projet parental et reconnaissons avoir reçu une information éclairée suffisante et conforme aux recommandations.

Certifions que les conditions de couple requises, justifiées lors de notre demande, sont toujours remplies. 

Certifions avoir été informés(ées) qu’il puisse arriver qu’aucun embryon ne résiste à la décongélation et que le transfert ne soit pas possible, et que nous en serons informés le cas échéant.

Donnons notre consentement pour bénéficier de la décongélation d’autant d’embryons que nécessaires en vue du transfert d’1 embryon (sauf cas particulier du transfert de 2 embryons préalablement vu avec le médecin). Ce consentement implique :

- La stimulation de l’ovulation si indiquée,

- La décongélation de(s)(l’) embryon(s),

- Le geste du transfert intra-utérin.

Certifions avoir été informés(ées) de la faculté de pouvoir révoquer notre consentement avant toute intervention.

Nous engageons à être présents tous les deux le jour du transfert.

Nous engageons à informer l'équipe pluri-disciplinaire de toute modification concernant notre situation familiale et notre lieu de résidence survenant au cours de notre prise en charge. 

Confirmons avoir pris connaissance du montant à régler mentionnant les éventuels frais non remboursés par la sécurité sociale (Devis).

Je :

Confirme l'existence de mon projet parental.

Confirme avoir demandé à bénéficier d'une Assistante Médicale à la Procréation (AMP) dans le cadre de mon projet parental et reconnais avoir reçu une information éclairée suffisante et conforme aux recommandations.

Certifie que les conditions requises, justifiées lors de ma demande, sont toujours remplies.

Certifie avoir été informée qu’il puisse arriver qu’aucun embryon ne résiste à la décongélation et que le transfert ne soit pas possible, et que j'en serai informée le cas échéant.

Donne notre consentement pour bénéficier de la décongélation d’autant d’embryons que nécessaires en vue du transfert d’1 embryon (sauf cas particulier du transfert de 2 embryons préalablement vu avec le médecin). Ce consentement implique :

- La stimulation de l’ovulation si indiquée,

- La décongélation de(s)(l’) embryon(s),

- Le geste du transfert intra-utérin.

Certifie avoir été informée de la faculté de pouvoir révoquer mon consentement avant toute intervention.

M'engage à informer l'équipe pluri-disciplinaire de toute modification concernant ma situation familiale et mon lieu de résidence survenant au cours de ma prise en charge.

Confirme avoir pris connaissance du montant à régler mentionnant les éventuels frais non remboursés par la sécurité sociale (Devis).

REGISTRE NATIONAL D’ASSITANCE MEDICALE A LA PROCREATION

Madame, Monsieur,

Vous avez décidé de recourir à une technique d’assistance médicale à la procréation (AMP) pour avoir un enfant.

En France, chaque année, environ 66 000 couples bénéficient de ces techniques et 23 500 enfants voient ainsi le jour.

L’Agence de la biomédecine1 est une agence nationale de l’Etat, sous tutelle du ministre chargé de la santé, créée par les lois de bioéthique. Elle exerce ses missions dans les domaines du prélèvement et de la greffe d’organes, de tissus et de cellules, ainsi que dans les domaines de la procréation, de l’embryologie et de la génétique humaine. L’Agence de la Biomédecine, en qualité de responsable du traitement des données à caractère personnel pour les activités relevant de son champ de compétence, est consciente que la protection des données à caractère personnel est au cœur de vos préoccupations. Ce document d’information relatif à la protection des données à caractère personnel décrit les catégories de données à caractère personnel que nous recueillons dans le cadre de nos missions, la manière dont nous pouvons les utiliser, les personnes ou organismes auxquels nous pouvons les communiquer et les choix disponibles concernant notre utilisation de ces données. Il décrit également les mesures que nous prenons pour protéger les données à caractère personnel que nous recueillons, la durée pendant laquelle nous les conservons et la manière dont les personnes peuvent nous contacter afin de connaitre nos pratiques en matière de protection des données et exercer leurs droits.

Pourquoi réalisons-nous ce traitement de données personnelles ?

L’Agence de la biomédecine a été chargée par la loi d’évaluer les conséquences des activités de l’assistance médicale à la procréation sur la santé des personnes qui y ont recours et sur celle des enfants qui en sont issus. Ainsi, pour mieux comprendre les facteurs de réussite ou d’échec des fécondations in vitro et pour identifier les conséquences éventuelles des pratiques actuelles sur la santé, des analyses de données doivent être établies et des études spécifiques doivent être menées. Elles permettent d’améliorer les résultats de l’activité de fécondation in vitro dans le futur.

Pour réaliser ces études et assurer ce suivi, l’Agence de la biomédecine, en sa qualité de responsable de traitement de données à caractère personnel, avec l’autorisation de la CNIL2, a mis en place un recensement national des tentatives d’AMP. Celui-ci a pour objet d'enregistrer toutes les tentatives d’assistance médicale à la procréation et comporte des données sur vos antécédents médicaux et chirurgicaux, le déroulement de la ou des tentatives d’AMP, le déroulement et l’issue des grossesses et l’état de santé des enfants à la naissance. Ces informations sont celles qui sont habituellement recueillies pour votre dossier médical.

N’hésitez pas à en demander le détail à votre médecin.

Ce traitement des données est nécessaire au respect d’une obligation légale à laquelle l’Agence de la biomédecine est soumise (article 6.1.c du règlement général sur la protection des données et article L. 1418-1 du code de la santé publique).

Les informations collectées par le médecin qui assure votre prise en charge (données d’identification, données de santé, coordonnées de l’établissement assurant votre prise en charge) et transmises à l’Agence peuvent le cas échéant être rapprochées des données recueillies par les caisses d’assurance maladie et vieillesse et des registres de santé (données issues du Système national des données de santé (SNDS), avec l’autorisation de la CNIL.

La loi de bioéthique du 6 août 2004 a par ailleurs confié à l’Agence de la biomédecine la mise en œuvre d’un dispositif de vigilance dans le domaine des activités cliniques et biologiques de l’assistance médicale à la procréation (AMP), appelé AMP vigilance (article L. 1418-1 du code de la santé publique). L’AMP vigilance a pour objet la surveillance des incidents relatifs aux gamètes, aux tissus germinaux et aux embryons utilisés à des fins d’AMP ou à des fins de préservation de la fertilité, ainsi que des effets indésirables observés chez les donneurs de gamètes, chez les personnes qui ont recours à l’AMP et chez les personnes qui en sont issues. Ce système comporte un échelon local, représenté dans les centres d’AMP par le correspondant local d’AMP vigilance et l’échelon national, l’Agence de la biomédecine. Les informations relatives aux personnes exposées à un incident ou aux conséquences d’un effet indésirable sont recueillies sous une forme indirectement identifiante dans l’application de gestion AMPVigie. Le traitement de données personnelles mis en œuvre dans ce cadre, dans les conditions strictement définies par les dispositions du code de la santé publique, n’a pas vocation à colliger des informations sur toutes les personnes prises en charge dans le cadre d’une assistance médicale à la procréation ou qui en sont issues. Les informations recueillies concernent uniquement ces personnes lorsqu’une déclaration de vigilance est rédigée par un correspondant appartenant à un établissement de santé concernés par ces activités d’AMP. Ces déclarations ne sont réalisées que dans le cadre prévu par les dispositions législatives et réglementaires fixées par le code de la santé publique et ont comme objectif d’améliorer les pratiques et les résultats de cette activité.

Nous pouvons en outre être amenés à communiquer vos données (1) si la loi ou une procédure judiciaire (comme une décision de justice ou une ordonnance de production de pièces) nous y oblige ; (2) pour répondre à une demande d’une autorité publique, telle qu’une autorité chargée de veiller au respect de la loi ; (3) pour établir, exercer ou défendre nos droits ; (4) si nous jugeons que cette communication est nécessaire ou utile à la prévention de tout dommage notamment physique ou de toute perte financière ; (5) dans le cadre de toute enquête liée à une activité illégale présumée ou avérée ; (6) ou avec votre consentement.

Certaines données, sous une forme anonymisée, peuvent enfin être transmises à des équipes dans le cadre de travaux de recherche dans le domaine du prélèvement ou de la greffe d’organes ou de tissus.

Quelles sont les données recueillies ?

Pour retracer le parcours de soins suivi par une personne, d’un centre à un autre et éviter les doublons, il est nécessaire de recueillir des données nominatives : • Vos nom patronymique (de naissance), prénom(s) et nom marital (d’usage)

• Votre date de naissance

• Votre pays et code postal de résidence

• Les numéros de dossier médical et biologique dans les établissements cliniques et biologiques où sont réalisées l’AMP.

Dans la mesure où les données recueillies sont relatives à votre santé ou à celle des enfants qui vont naitre à la suite de votre recours à l’AMP, votre nom ne peut figurer dans le registre national que si vous y consentez expressément. A défaut, les données recueillies seront pseudonymisées et les noms et prénom des personnes ne seront pas recueillis. Ces informations sont conservées pendant une durée de 70 ans.

Qui aura accès à ces données ?

Nous veillons strictement à ce que les données recueillies ne soient jamais détournées ou utilisées à d’autres finalités.

L’Agence de la biomédecine a mis en œuvre toutes les mesures nécessaires à la protection des données et au respect de la confidentialité. En particulier, des mesures de sécurité informatique ont été prises et seules les personnes chargées de la gestion du fichier, du contrôle de qualité et de la sécurité des données, dûment autorisées par le directeur général de l’Agence, pourront avoir accès aux informations nominatives, et uniquement lorsque cela s’avèrera indispensable.

Autrement dit, l’exploitation statistique des données est réalisée sur des données anonymisées et les données nominatives ne sont en aucun cas transmises à d’autres organismes. Seules les personnes réalisant le contrôle qualité des données et les professionnels réalisant l’AMP ont accès aux données identifiantes.

Il est possible que, dans l’avenir, vous soyez sollicité(e) pour participer à des études spécifiques complémentaires. Il vous appartiendra alors, le cas échéant, d’indiquer si vous consentez à cette participation.

Nous vous remercions par avance de contribuer ainsi à ces travaux de recherche et d’évaluation des techniques médicales et à l’amélioration des pratiques et des résultats de cette activité. Quels sont mes droits sur ces données ?

Toute personne peut obtenir communication des informations la concernant, conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978 modifiée et au règlement européen du 27 avril 2016 sur la protection des données personnelles.

Vous disposez ainsi pendant toute la durée du traitement d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition sur leurs données personnelles. Vous disposez également d’un droit à l’effacement de ces données, au retrait de votre consentement au recueil de ces données et d’un droit d’introduire une réclamation auprès d’une autorité de contrôle (CNIL).

Ces droits peuvent être exercés à tout moment en adressant une demande au centre dans lequel vous avez réalisé l’AMP ou au Délégué à la protection des données (DPO) de l’Agence de la biomédecine (Direction juridique de l’Agence de la biomédecine / 1 avenue du Stade de France, 93212 SAINT DENIS LA PLAINE Cedex ou dpo@biomedecine.fr) en y joignant la copie d’un justificatif d’identité comportant votre signature. A défaut de réponse dans le délai d’un mois, il vous sera possible de saisir les services de la CNIL.

Votre médecin se tient à votre disposition pour vous communiquer toute information complémentaire que vous jugerez utile.

Comment nous protégeons les données à caractère personnel

Nous mettons en place et maintenons des garanties administratives, techniques et physiques visant à protéger les données à caractère personnel que nous recueillons contre toute destruction, perte, altération, divulgation ou utilisation accidentelle, illégale ou non autorisée, ou tout accès non autorisé à ces données.

L’Agence de la Biomédecine prend toutes les précautions utiles, au regard de la nature des données et des risques présentés par le traitement, pour préserver la sécurité des données et, notamment, empêcher qu’elles soient déformées, endommagées, ou que des tiers non autorisés y aient accès. Les mécanismes en place de sécurité des données personnelles sont alignés avec les standards définis dans la politique de sécurité des systèmes d‘information de l’agence et de l’Etat

Vous allez effectuez une tentative d’assistance médicale à la procréation dans le but de réaliser votre projet parental. Celle-ci nécessite le recours à une insémination intra-utérine (IIU) ou une fécondation in vitro (FIV) avec ou sans micro-injection (ICSI).

1) Le centre AMP souhaite pouvoir utiliser les données clinico-biologiques anonymisées de votre prise en charge pour des études internes et publications scientifiques.

2) Le centre AMP souhaite pouvoir utiliser les éléments biologiques non utilisés pendant la tentative après leur anonymisation pour des travaux de recherche scientifique ou de mise au point technique (notamment pour l’apprentissage des nouveaux opérateurs). Il s’agit des spermatozoïdes surnuméraires, des ovocytes immatures, non fécondés ou anormalement fécondés ou encore des embryons jugés inaptes à se développer qui sont normalement détruits. Or, ces éléments présentent un intérêt pour notre centre dans un but de recherche scientifique et de formation.

L'infection par le virus ZIKA est transmise principalement par des moustiques, présents dans de nombreuses régions du monde. La transmission de ce virus peut également être possible par voie sexuelle. Les sujets atteints peuvent présenter une fièvre modérée, une éruption cutanée (exanthème), une conjonctivite, des douleurs musculaires et articulaires, un état de malaise ou des céphalées. Normalement, ces symptômes disparaissent en 2 à 7 jours. Certaines personnes touchées ne développeront aucun symptôme.

L’infection maternelle par le virus Zika peut entraîner une contamination fœtale in utero. Un consensus scientifique s’est établi pour dire que ce virus est à l’origine de cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson. Les liens avec d’autres complications neurologiques sont en cours d’étude.

Dans ce contexte d’épidémie à virus ZIKA, l’Agence de la Biomédecine, en collaboration avec un groupe d’experts, a élaboré des recommandations pour l’AMP.

Ces recommandations s’appliquent à la prise en charge de patients vivant ou ayant voyagés dans l'un des pays listés ci-dessous. Les Antilles et la Guyane étant sortis de la phase épidémique, la prise en charge des patients est désormais la même, qu’ils résident en métropole ou en Outre-mer.

La liste des pays ou régions concernés est disponible sur le site de l'Organisation Mondiale de la Santé : 

https://www.who.int/publications/m/item/zika-epidemiology-update---february-2022

La prise en charge en AMP dépend de votre exposition au virus ZIKA (né en zone Zika ou retour de voyage dans une zone Zika).

Conjoint 1 - Atteste :

  - Avoir été informé(e) des modes de contamination par le virus Zika, en distinguant bien les voies vectorielle et sexuelle

- Avoir été informé(e) que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

- Avoir été informé(e) que des embryo-foetopathies et autres complications peuvent survenir lors d'une infection par le virus Zika

- Avoir été informé(e) de la nécessité de protéger les rapports sexuels dans le mois qui précède toute tentative d'AMP et pendant toute la grossesse lorsque l'homme est ou a été infecté

- Avoir été informé(e) de la nécessité de consulter un médecin en cas d'apparition de symptômes évocateurs d'infection à virus Zika

- Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

J'atteste être informé(e) qu'en cas de déplacement dans une zone à risque Zika, un report de la prise en charge est recommandé :

  - pour l'homme, ce report est de 3 mois après le retour de la zone à risque. A l'issue de ce délai, un contrôle par test RT-PCR sur un échantillon de sperme est réalisé. En cas de nouveau résultat positif, un nouveau report de la prise en charge de 3 mois est préconisé et ce jusqu'à négativation de la RT-PCR.

  -pour la femme, ce report est de 2 mois après le retour de la zone à risque.

Conjoint 2 - Atteste :

  - Avoir été informé(e) des modes de contamination par le virus Zika, en distinguant bien les voies vectorielle et sexuelle

- Avoir été informé(e) que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

- Avoir été informé(e) que des embryo-foetopathies et autres complications peuvent survenir lors d'une infection par le virus Zika

- Avoir été informé(e) de la nécessité de protéger les rapports sexuels dans le mois qui précède toute tentative d'AMP et pendant toute la grossesse lorsque l'homme est ou a été infecté

- Avoir été informé(e) de la nécessité de consulter un médecin en cas d'apparition de symptômes évocateurs d'infection à virus Zika

- Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

J'atteste être informé(e) qu'en cas de déplacement dans une zone à risque Zika, un report de la prise en charge est recommandé :

  - pour l'homme, ce report est de 3 mois après le retour de la zone à risque. A l'issue de ce délai, un contrôle par test RT-PCR sur un échantillon de sperme est réalisé. En cas de nouveau résultat positif, un nouveau report de la prise en charge de 3 mois est préconisé et ce jusqu'à négativation de la RT-PCR.

  -pour la femme, ce report est de 2 mois après le retour de la zone à risque.

Atteste :

  - Avoir été informée des modes de contamination par le virus Zika, en distinguant bien les voies vectorielle et sexuelle

- Avoir été informée que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

- Avoir été informée que des embryo-foetopathies et autres complications peuvent survenir lors d'une infection par le virus Zika

- Avoir été informée de la nécessité de consulter un médecin en cas d'apparition de symptômes évocateurs d'infection à virus Zika

- Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

J'atteste être informée qu'en cas de déplacement dans une zone à risque Zika, un report de la prise en charge est recommandé. Ce report est de 2 mois après le retour de la zone à risque.

La maladie à virus EBOLA est aussi appelée fièvre hémorragique à virus Ebola.

Le virus Ebola se transmet à l'homme à partir des animaux sauvages et se propage ensuite par transmission interhumaine, à la suite de contacts directs (peau lésée ou muqueuses) avec du sang, des sécrétions, des organes ou des liquides biologiques de personnes infectées, ou avec des surfaces et des matériaux (par exemple, linge de lit, vêtements) qui ont été contaminés par ce type de liquides. Les risques de transmission sexuelle ne sont pas bien connus à l'heure actuelle.

Le virus Ebola provoque une maladie aiguë et grave, souvent mortelle si elle n'est pas traitée pour laquelle il existe un vaccin Ervebo®. La durée d'incubation, c'est-à-dire le temps écoulé entre l'infection par le virus et l'apparition des premiers symptômes, varie de 2 à 21 jours. Tant qu'ils ne présentent pas de symptômes, les sujets humains ne sont pas contagieux. Les premiers symptômes sont une fatigue fébrile à début brutal, des douleurs musculaires, des céphalées, et un mal de gorge. Ils sont suivis de vomissements, de diarrhée, d'une éruption cutanée, de symptômes d'insuffisance rénale et hépatique et, dans certains cas, d'hémorragies internes et externes (par exemple, saignement des gencives, sang dans les selles).

On sait que le virus Ebola persiste dans les sites immunoprivilégiés des sujets qui ont guéri de la maladie à virus Ebola : testicules, intérieur de l'œil et système nerveux central. Chez les femmes ayant été infectées pendant une grossesse, le virus persiste dans le placenta, le liquide amniotique et le fœtus. Chez les femmes ayant été infectées pendant l'allaitement, le virus peut persister dans le lait maternel.

Etant donné le possible portage très prolongé du virus Ebola, des mesures particulières en AMP doivent être prises pour les patients (hommes et femmes) guéris de la maladie à virus Ebola. Si tel était le cas, le laboratoire vous contactera pour vous communiquer les mesures à prendre.

Plusieurs cas d'infections autochtones à Monkeypox (MKP) ont récemment été signalés dans plusieurs pays d'Europe, notamment chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), des cas ont été également signalés aux Etats-Unis, au Canada, en Australie et Israël. Des cas suspects sont en cours d'investigations dans de nombreux pays. Il s'agit d'un phénomène inhabituel. Plusieurs cas ont été rapportés en France.

Après une période d'incubation pouvant aller de 5 à 21 jours, l'infection débute par de la fièvre, des maux de tête, des douleurs musculaires et une asthénie. La maladie provoque également des ganglions. Les adénopathies (cou, face...) sont volumineuses. La personne est contagieuse dès l'apparition des premiers symptômes.

Dans les 1 à 3 jours (parfois plus) suivant l'apparition de la fièvre, le patient développe une éruption cutanée, qui commence souvent sur le visage puis peut s'étendre à d'autres parties du corps, dont les paumes des mains, les plantes des pieds et les organes génitaux. Les autres muqueuses (ORL, conjonctives) peuvent également être concernées. Il convient de noter que les cas récemment détectés chez les HSH ont signalé une prépondérance de lésions dans la région génitale. L'atteinte cutanée survient en une seule poussée. Les lésions passent par différents stades successifs (macule, papule, vésicule, pustule puis croûte), et évoluent de façon uniforme. Lorsque les croûtes tombent, les personnes ne sont plus contagieuses. La maladie dure généralement de 2 à 3 semaines.

L'atteinte cutanée de l'infection par le Monkeypox se différencie de celle de la varicelle (peu fréquente chez l'adulte). Pour la varicelle, l'éruption évolue en plusieurs poussées. Les paumes de mains et les plantes de pieds sont épargnées.

La transmission du virus Monkeypox se produit lorsqu'une personne entre en contact avec un animal (rongeurs notamment), un être humain ou des matériaux contaminés par le virus. Le virus pénètre dans l'organisme par une lésion de la peau (même non visible), des voies respiratoires ou des muqueuses. La transmission de l'animal à l'homme peut se faire par morsure ou griffure, par la préparation de viande de brousse, par contact direct ou indirect avec des fluides corporels ou du matériel de lésion. Il n'y a pas habituellement d'animaux réservoirs présents en Europe.

La transmission interhumaine peut se faire par les gouttelettes respiratoires, qui ne peuvent généralement pas se déplacer à plus de quelques mètres, ce qui nécessite un contact prolongé face à face. Les autres modes de transmission interhumaine comprennent le contact cutané direct avec les liquides biologiques ou la lésion, et le contact indirect avec la lésion, par exemple par des vêtements, du linge de maison ou de la vaisselle contaminés.

Dans ce contexte, la vigilance est requise devant tout cas évocateur.

Pour l'assistance médicale à la procréation, les personnes ayant eu une infection confirmée par le Monkeypox sont ajournées 42 jours à partir de la date de début des signes cliniques et celles identifiées comme cas-contact sont ajournées 21 jours à partir de la date du dernier contact.

Les personnes contacts ayant reçu le vaccin Imvanex® sont exclus du don de produits issus du corps humains pendant une période de 4 semaines après la dernière dose. Si un sujet vacciné devenait à nouveau cas-contact, il doit faire l'objet d'un ajournement de 21 jours à partir de la date du dernier contact.

MON IDENTITE, C’EST MA SECURITE !

Le bon soin au bon patient

Madame, Monsieur,

Vous êtes en cours de prise en charge dans notre centre d’Assistance Médicale à la Procréation. Vous devez être acteur de votre parcours et nous aider à sécuriser vos soins !

Qu'est-ce que l'identitovigilance ?

L'identitovigilance est l'ensemble des mesures mises en place pour garantir une identification correcte des patients à tous les stades de leur prise en charge.

Pourquoi est-ce important ?

Une erreur d'identité peut avoir de graves conséquences :

• Administration de soins à un patient qui n'est pas le bon

• Retard de diagnostic ou de traitement

• Confusion des dossiers médicaux

• Erreurs de facturation

Qu'est-ce que le système RI witness ?

Pour garantir une identitovigilance parfaite, nous avons opté pour système d’identitovigilance informatisé : Le système RI Witness. Fonctionnant par la technologie RFID (radiofréquence identification), il permet de garantir une traçabilité parfaite de l’identité des couples et de leurs échantillons à toutes les étapes de l’AMP.

Comment puis-je contribuer à l'identitovigilance ?

• Munissez-vous en permanence de votre pièce d’identité (Carte nationale d’identité, passeport, permis de conduire, carte de séjour) et de votre carte RI witness

• Déclinez à chaque étape votre identité : nom de naissance, nom d’usage, prénom, sexe et date de naissance.

• Vérifiez votre identité et signez les documents de traçabilité à chaque étape comme vous le demande le professionnel de santé qui vous accompagne.

• Signalez toute erreur d'identité à un professionnel de santé.

Votre sécurité, c’est notre priorité !

 

Nous soussigné(es),

- Reconnaissons avoir été informé(es) de la nécessité de notre implication dans le processus d’identitovigilance en AMP

-Reconnaissons avoir été informés qu’à chaque étape, nous devrons OBLIGATOIREMENT présenter un original de notre pièce d’identité (Carte nationale d’identité, passeport, permis de conduire, carte de séjour) ainsi que notre carte RI Witness.

- Reconnaissons avoir été informé(es) de la nécessité de décliner à chaque étape notre identité (nom de naissance, nom d’usage, prénom, sexe et date de naissance).

- Reconnaissons avoir été informé(es) de la nécessité de vérifier et signer les documents de traçabilité (fiches de traçabilité, étiquettes…) à chaque étape comme nous le demande le professionnel de santé qui nous accompagne.

- Reconnaissons avoir été informé(es) de la nécessité de signaler toute erreur d'identité à un professionnel de santé.

Je soussignée,

- Reconnais avoir été informée de la nécessité de mon implication dans le processus d’identitovigilance en AMP

-Reconnais avoir été informée qu’à chaque étape, je dois OBLIGATOIREMENT présenter un original de ma pièce d’identité (Carte nationale d’identité, passeport, permis de conduire, carte de séjour) ainsi que ma carte RI Witness.

- Reconnais avoir été informée de la nécessité de décliner à chaque étape mon identité (nom de naissance, nom d’usage, prénom, sexe et date de naissance).

- Reconnais avoir été informée de la nécessité de vérifier et signer les documents de traçabilité (fiches de traçabilité, étiquettes…) à chaque étape comme me le demande le professionnel de santé qui m’ accompagne.

- Reconnais avoir été informée de la nécessité de signaler toute erreur d'identité à un professionnel de santé.

· La veille du transfert d’embryon(s), le laboratoire vous appellera pour vous donner l’heure exacte du transfert. Si votre transfert est prévu un lundi, le laboratoire vous appellera le samedi. Le transfert peut être annulé pour des raisons cliniques ou biologiques (ex : absence de survie après décongélation).

· Le transfert aura lieu au laboratoire d’Assistance Médicale de l’hôpital privé de Parly 2 situé au 21 rue Moxouris 78150 Le Chesnay au niveau -2.

· Les 2 membres du couple doivent être présents. En cas d’impossibilité majeure, merci de vous rapprocher du secrétariat du laboratoire dès connaissance de votre indisponibilité.

· Vous devez vous munir des originaux de vos pièces d’identités comportant une photographie (Carte nationale d’identité, passeport, titre de séjour, permis de conduire) et de la carte RI Witness.

· Vous devrez boire un peu d’eau de sorte d’avoir la vessie à moitié pleine (apporter une bouteille d’eau). En cas d’envie d’uriner, ne vider que la moitié de la vessie dans la mesure du possible.

· Après le transfert, vous pourrez vous lever sans tarder et mener une vie normale sans activité sportive et reprendre votre travail, sauf contre- indication de votre médecin.

· Le test de grossesse sera effectué selon la prescription de votre médecin (12 à 15 jours après le transfert), à renouveler toutes les 72h en cas de positivité. Suivre les indications de votre médecin.

· Un compte rendu biologique vous sera envoyé dans les jours suivant la tentative.

· Certains règlements ne pourront s’effectuer que par chèque (ou espèces). Si le transfert s'effectue un dimanche, merci de prévoir un chéquier pour le règlement (secrétariat fermé).

· La veille du transfert d’embryon(s), le laboratoire vous appellera pour vous donner l’heure exacte du transfert. Si votre transfert est prévu un lundi, le laboratoire vous appellera le samedi. Le transfert peut être annulé pour des raisons cliniques ou biologiques (ex : absence de survie après décongélation).

· Le transfert aura lieu au laboratoire d’Assistance Médicale de l’hôpital privé de Parly 2 situé au 21 rue Moxouris 78150 Le Chesnay au niveau -2.

· Vous devez vous munir de l'original de votre pièce d’identité comportant une photographie (Carte nationale d’identité, passeport, titre de séjour, permis de conduire) et de la carte RI Witness.

· Vous devrez boire un peu d’eau de sorte d’avoir la vessie à moitié pleine (apporter une bouteille d’eau). En cas d’envie d’uriner, ne vider que la moitié de la vessie dans la mesure du possible.

· Après le transfert, vous pourrez vous lever sans tarder et mener une vie normale sans activité sportive et reprendre votre travail, sauf contre- indication de votre médecin.

· Le test de grossesse sera effectué selon la prescription de votre médecin (12 à 15 jours après le transfert), à renouveler toutes les 72h en cas de positivité. Suivre les indications de votre médecin.

· Un compte rendu biologique vous sera envoyé dans les jours suivant la tentative.

· Certains règlements ne pourront s’effectuer que par chèque (ou espèces). Si le transfert s'effectue un dimanche, merci de prévoir un chéquier pour le règlement (secrétariat fermé).

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