Centre de Biologie Médicale
Biologie Médicale Polyvalente - Procréation Médicalement Assistée 
Hôpital Privé Parly2 - 21 rue Moxouris - 78150 Le Chesnay - 01 39 54 44 51

Nouvelle tentative de FIV/ICSI

Madame, Monsieur, 

Vous allez être prochainement pris en charge dans notre centre d'assistance médicale à la procréation pour une nouvelle tentative de FIV/ICSI. AVANT TOUT DEMARRAGE DE STIMULATION, vous devez avoir un dossier complet. Pour cela, nous nous demandons de bien vouloir prendre connaissance du document ci-dessous, de le remplir et de le signer. Un PDF sera automatiquement généré et envoyé au centre à la fin.

ATTENTION : Nous avons bien conscience que votre parcours en AMP est long et fastidieux, cependant, il est soumis à la réglementation en vigueur. Aucune tentative d'AMP ne sera possible en l'absence d'un dossier complet. En cas de difficultés, vous pouvez nous joindre au 01 39 54 44 51 (puis taper 2) de 7h à 16h du lundi au vendredi et le samedi de 7h à 13h. 

Consentement en vue d'une FIV ou ICSI

Nous : 

Confirmons avoir demandé à bénéficier d'une Assistante Médicale à la Procréation (AMP) et reconnaissons avoir reçu une information éclairée suffisante et conforme aux recommandations. 

Certifions que les conditions de couple requises, justifiées lors de notre demande, sont toujours remplies; et que nous ne sommes pas engagés matrimonialement avec une tierce personne. 

Donnons notre consentement pour bénéficier d'une fécondation in vitro avec ou sans micro-manipulation (FIV/ICSI) selon l'appréciation des paramètres spermatiques du jour de la tentative par le laboratoire avec sperme du conjoint ou du donneur. 

Dans le cas d'une tentative d'AMP avec sperme de donneur, certifions avoir donné notre consentement devant un juge ou un notaire conformément à la réglementation en vigueur. 

Nous engageons à informer l'équipe pluri-disciplinaire de toute modification concernant notre situation familiale et notre lieu de résidence survenant au cours de notre prise en charge. 

Confirmons avoir pris connaissance du montant à régler mentionnant les éventuels frais non remboursés par la sécurité sociale (Devis).

Concernant la congélation, nous : *

Note d'informations sur le COVID-19 et l'AMP

Les données scientifiques sur les conséquences du SARS-CoV-2 sur la fertilité et l’AMP sont encore rares et incomplètes. Cependant, à l’heure actuelle, nous savons que :

Le virus a été retrouvé de façon très occasionnelle dans le sperme d'homme ayant eu une infection, mais il n'a pas été rapporté de transmission sexuelle du virus

Une infection à COVID-19 peut altérer la qualité du sperme, mais le mécanisme semble être la forte température, fréquente dans cette infection

Une infection à COVID-19 ne semble pas augmenter le risque de fausse-couche

Une femme enceinte n'a pas plus de risque qu'une femme non enceinte de contracter l'infection, ni de faire une forme sévère

Les formes sévères peuvent être difficiles à traiter en fin de grossesse

Le risque de contamination de l'enfant pendant une césarienne ou un accouchement est très faible

Les formes néonatales d'infection par le COVID sont presque toujours bénignes et sans conséquence pour l'enfant

La question la plus difficile est celle du risque tératogène (risque de donner des malformations) en cas d'infection COVID en début de grossesse. A ce jour, il n'a pas été rapporté de cas. Mais le délai est encore trop court pour répondre de façon certaine.

L’agence de la biomédecine déconseille la prise en charge pour le moment des patients présentant des antécédents pouvant être responsables de complications sévères dans le contexte du COVID-19.

Au cours de votre prise en charge en AMP, vous devrez respecter toutes les mesures de prévention de l'infection COVID-19, en particulier :

Respect des gestes barrières : lavage régulier des mains

Port systématique du masque à chaque consultation ou examen

Également, vous devrez signaler à votre médecin référent toute survenue d'une infection COVID-19 survenant dans le mois suivant la tentative et pendant toute la grossesse.

Le risque d’arrêt intempestif d'un centre est possible dans les cas suivants :

Sur décision des autorités de santé nationales ou locales en cas de reprise locale ou nationale de la pandémie

En cas de contamination importante du personnel d'un centre de FIV.

Pour plus d'informations : https://www.procreation-medicale.fr/

Consentement d'une AMP dans le contexte du COVID-19

Nous déclarons : 

Avoir été informés sur les modalités de prise en charge en AMP en période de circulation du COVID-19.

Reconnaissons avoir été informés des risques hypothétiques en cas de grossesse et en particulier des inconnues concernant le risque tératogène. 

Reconnaissons avoir posé toutes les questions et avoir reçu les réponses adaptées. 

Reconnaissons avoir été informés que des informations à destination des patients sont disponibles sur les sites internet www.procreation-medicale.fr et https://www.ifmp2.com/pma/

Reconnaissons avoir été informés des différents risques d'arrêt de tentative. 

Acceptons de recourir à une AMP en période d'épidémie de COVID 19 et que nous engageons à respecter les obligations nous incombant. 

Nous engageons à appliquer les mesures pour éviter toutes contaminations lors de nos venues à l'hôpital. 

Nous engageons à signaler aux équipes médicales toute modification de notre état de santé avant, pendant et après notre prise en charge en AMP. 

Questionnaire sur la survenue des symptômes en lien avec le COVID-19

Madame, Monsieur,

Ce questionnaire a pour objectif de vous protéger et de protéger les personnels soignants au cours de la période d'épidémie de Covid-19.

En répondant à ce questionnaire, par écrit ou par oral, vous engagez votre responsabilité personnelle. Une falsification des réponses peut avoir des conséquences graves pour votre santé et celle des professionnels de santé. Les activités d'AMP peuvent être stoppées si les membres du personnel soignant sont malades ou s'ils ont été en contact avec des personnes infectées.

Merci de signaler à l’équipe d’AMP dans les plus brefs délais tout changement de votre situation qui modifierait vos réponses à ce questionnaire.

Madame : Avez-vous été diagnostiquée positif au COVID19 ? *
 +
Monsieur : Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID19 ? *
 +
Madame : Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous eu une température > 38°C ? *
Monsieur : Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu une température > 38°C ? *
Au cours du mois précédent le démarrage de la stimulation avez-vous :
Madame.Monsieur.
OuiNonOuiNon
Ressenti des courbatures ?
Eu une toux ou des difficultés pour respirer ?
Eu mal à la gorge ?
Eu des maux de têtes ?
Eu de la diarrhée ?
Eu une perte de goût ou de l'odorat ?
Eu le nez bouché ?
Eu des engelures ?
Eté en contact avec une personne qui à l'un des symptômes cités ci-dessus ?
Eté en contact avec une personne diagnostiquée positive pour le COVID-19 ?

Attestation d'informations sur le virus ZIKA

L'infection par le virus ZIKA est transmise principalement par des moustiques, présents dans de nombreuses régions du monde. La transmission de ce virus peut également être possible par voie sexuelle. Les sujets atteints peuvent présenter une fièvre modérée, une éruption cutanée (exanthème), une conjonctivite, des douleurs musculaires et articulaires, un état de malaise ou des céphalées. Normalement, ces symptômes disparaissent en 2 à 7 jours. Certaines personnes touchées ne développeront aucun symptôme.

L’infection maternelle par le virus Zika peut entraîner une contamination fœtale in utero. Un consensus scientifique s’est établi pour dire que ce virus est à l’origine de cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson. Les liens avec d’autres complications neurologiques sont en cours d’étude.

Dans ce contexte d’épidémie à virus ZIKA, l’Agence de la Biomédecine, en collaboration avec un groupe d’experts, a élaboré des recommandations pour l’AMP, mises à jour en février 2018.

Ces recommandations s’appliquent à la prise en charge de patients (uniquement l’homme) ayant voyagés ou séjournés dans l'un des pays listés ci-dessous. Les Antilles et la Guyane étant sortis de la phase épidémique, la prise en charge des patients est désormais la même, qu’ils résident en métropole ou en Outre-mer.

Liste des pays ou régions mise à jour en Décembre 2017 par l'ECDC et disponible sur le site de l'ABM et de l'OMS : 

Samoa américaines - Angola - Anguilla - Antigua and Barbuda - Argentine - Aruba - Bahamas - Bangladesh - Barbade - Belize - Bolivie - Bonaire - Brésil - Îles Vierges britanniques - Burkina Faso - Birmanie - Burundi - Cambodge - Cameroun - Cap-Vert - Îles Caïmans - Republique Centrafricaine - Colombie - Îles Cook - Costa Rica - Cuba - Curacao - Dominique - République Dominicaine - Île de Pâques - Équateur - El Salvador - Éthiopie - États fédérés de Micronésie - Fiji - Guyane Française - Polynésie Française - Gabon - Grenade - Guatemala - Guinée-Bissau - Haïti - Honduras - Inde - Indonésie - Côte d'Ivoire - Jamaïque - Kiribati - Laos - Malaisie - Maldives - Îles Marshall - Mexique - Montserrat - Nouvelle-Calédonie - Nicaragua - Nigéria - Palaos - Panama - Papouasie-Nouvelle-Guinée - Paraguay - Pérou - Philippines - Porto Rico - Saba - Saint Barthélemy - Saint-Kitts-et-Nevis - Sainte-Lucie - Saint-Martin - Saint-Vincent-et-les-Grenadines - Samoa - Sénégal - Singapour - Saint-Eustache - Sint Maarten - Îles Salomon - Suriname - Thaïlande - Tonga - Trinidad et Tobago - Turks et Caicos - Ouganda - États-Unis (Continent américain) - Îles Vierges américaines - Vanuatu - Venezuela - Vietnam

Si votre dernière exposition au Zika date de plus d'un an, la prise en charge en AMP est réalisée sans précaution supplémentaire pour le Zika. 

Le délai de prise en charge après exposition au virus Zika d'une patiente est de 8 semaines et d'un patient de 3 mois. Une sérologie Zika associant la recherche d'IgM et d'IgG doit être réalisée 1 mois après le retour en France.

Madame - Atteste :

  - Avoir été informée que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

  - Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

Déclare : *
 +

Monsieur - Atteste :

  - Avoir été informé que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

  - Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

Déclare : *
 +

Recommandations et informations pratiques pour votre tentative

 La tentative aura lieu au Centre d’Assistance Médicale à la Procréation de l’Hôpital Privé de Parly 2 situé au 21 rue Moxouris 78150 Le Chesnay. Certains règlements ne pourront s’effectuer que par chèque (ou espèces).

 Un test PCR de moins de 72h sera demandé avant chaque ponction.

 Vous devez vous munir des originaux de vos 2 pièces d’identités comportant une photographie (Carte nationale d’identité, passeport, titre de séjour, permis de conduire).

Madame doit être à jeun selon les recommandations du médecin. Monsieur devra respecter un délai d’abstinence de 2 à 7 jours, sauf si indication particulière du médecin.

 A votre arrivée, vous devrez vous présenter au laboratoire d’AMP au niveau -2.

 Madame sera installée dans une chambre en attendant sa ponction qui sera réalisée au bloc opératoire. Une toilette intime sera effectuée avant la ponction.

 Monsieur sera installé au laboratoire pour effectuer son recueil de sperme (vers 10h si ICSI et vers 12h si FIV). Pendant la préparation du sperme, monsieur devra rester joignable par téléphone. En cas d’utilisation de paillettes de sperme congelé, la présence du conjoint est quand même requise. En cas d’impossibilité majeure, merci de vous rapprocher du secrétariat du laboratoire dès connaissance de votre indisponibilité afin de pouvoir prendre connaissance de la procédure dégradée.

 Après la ponction, Madame reviendra en chambre à l’horaire prescrit par le médecin anesthésiste et une collation lui sera offerte.

 Votre médecin vous donnera le compte rendu opératoire avec le nombre d’ovocytes prélevés.

 Madame devra être accompagnée pour son retour à domicile et ne devra pas rester seule jusqu’au lendemain.

 Le laboratoire vous appellera le lendemain de la ponction pour vous communiquer les résultats de la fécondation et prévoir la date du transfert (cf. fiche recommandations pour le transfert).

 Il n’y aura pas d’appel entre J1 et J4 car les embryons ne sont pas observés pendant ce temps. A J4, le laboratoire vous appellera pour vous donner l’heure du transfert de J5.

 Le laboratoire vous appellera pour vous donner le nombre d’embryons congelés en fin de tentative J5 et/ou J6.

 Un compte rendu biologique vous sera envoyé dans les jours suivant la fin de la tentative.

Recommandations et informations pratiques pour votre transfert

 La veille du transfert d’embryon(s), le laboratoire vous appellera pour vous donner l’heure exacte du transfert. Si votre transfert est prévu un lundi, le laboratoire vous appellera le samedi.

 Le transfert peut être annulé pour des raisons cliniques (ex : suspicion de syndrome d’hyperstimulation ovarienne) ou biologiques (ex : absence d’embryons évolutifs).

 Le transfert aura lieu au laboratoire d’Assistance Médicale de l’Hôpital Privé de Parly 2 situé au 21 rue Moxouris 78150 Le Chesnay au niveau -2.

 Certains règlements ne pourront s’effectuer que par chèque (ou espèces).

 Si le transfert s'effectue un dimanche, merci de prévoir un chéquier pour le réglement (secrétariat fermé).

Les 2 membres du couple doivent être présents. En cas d’impossibilité majeure, merci de vous rapprocher du secrétariat du laboratoire dès connaissance de votre indisponibilité.

 Vous devez vous munir des originaux de vos pièces d’identités avec photographies (Carte nationale d’identité, passeport, titre de séjour, permis de conduire avec photographie) et de la carte RI Witness.

Madame devra boire un peu d’eau de sorte d’avoir la vessie à moitié pleine (apporter une bouteille d’eau). En cas d’envie d’uriner, ne vider que la moitié de la vessie dans la mesure du possible.

 Après le transfert, vous pourrez vous lever sans tarder et mener une vie normale sans activité sportive et reprendre votre travail, sauf contre-indication de votre médecin.

 Le test de grossesse sera effectué selon la prescription de votre médecin (12 à 15 jours après le transfert), à renouveler toutes les 72h en cas de positivité. Suivre les indications de votre médecin.

Devis du Laboratoire de biologie

Devis du laboratoire AMP de l'Hôpital Privé de Parly2

IFM P2 (Tarifs applicables au 18/05/2020)

Ce devis ne tient pas compte des frais des cliniciens et de l'hôpital

Données administratives

Madame :
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Monsieur : 
 +
Ensemble : 
Nous déclarons avoir pris connaissance et remplit les documents suivants : *
 +
Signature de Madame *
clear
Signature de Monsieur *
clear

Documents à ajouter à votre dossier



Attestation de sécurité sociale : *

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