Centre de Biologie Médicale
Biologie Médicale Polyvalente - Procréation Médicalement Assistée 
Hôpital Privé Parly2 - 21 rue Moxouris - 78150 Le Chesnay - 01 39 54 44 51

Transfert d'embryons congelés

Vous allez être prochainement pris(e)(es) en charge dans notre centre d’assistance médicale à la procréation pour un transfert d’embryons congelés (TEC). Nous vous demandons de bien vouloir réaliser les démarches suivantes IMPERATIVEMENT AVANT TOUT DEMARRAGE DE STIMULATION. Pour cela, nous vous demandons de bien vouloir prendre connaissance du document ci-dessous, de le remplir et de le signer. Un PDF sera automatiquement généré et envoyé au centre à la fin de votre saisie.

L'ENSEMBLE DE CES DOCUMENTS ONT UNE VALIDITE DE 2 MOIS.

RAPPEL DE LA REGLEMENTATION : La limite d'âge fixée par la réglementation est de 45 ans chez la femme qui a vocation à porter l'enfant et de 60 ans pour l'homme qui effectue un recueil de sperme en vue de l'AMP.

ATTENTION : Nous avons bien conscience que votre parcours en AMP est long et fastidieux, cependant, il est soumis à la réglementation en vigueur. Aucune tentative d’AMP ne sera possible en l’absence d’un dossier complet. En cas de difficultés, vous pouvez nous joindre au 01 39 54 44 51 (puis taper 2) de 7h à 16h du lundi au vendredi et le samedi de 7h à 13h.

Données administratives

Je fais la démarche de demande d'assistance médicale à la procréation : *
Conjoint 1 : 
 +
Conjoint 2 : 
 +

Attestation de vie

Nous certifions : *
 +
 +
Je certifie : *

Consentement en vue de la congélation et d'un TEC

Nous : 

Confirmons l'existence de notre projet parental.

Confirmons avoir demandé à bénéficier d'une Assistante Médicale à la Procréation (AMP) dans le cadre de notre projet parental et reconnaissons avoir reçu une information éclairée suffisante et conforme aux recommandations.

Certifions que les conditions de couple requises, justifiées lors de notre demande, sont toujours remplies. 

Certifions avoir été informés(ées) qu’il puisse arriver qu’aucun embryon ne résiste à la décongélation et que le transfert ne soit pas possible, et que nous en serons informés le cas échéant.

Donnons notre consentement pour bénéficier de la décongélation d’autant d’embryons que nécessaires en vue du transfert d’1 embryon (sauf cas particulier du transfert de 2 embryons préalablement vu avec le médecin). Ce consentement implique :

- La stimulation de l’ovulation si indiquée,

- La décongélation de(s)(l’) embryon(s),

- Le geste du transfert intra-utérin.

Certifions avoir été informés(ées) de la faculté de pouvoir révoquer notre consentement avant toute intervention.

Nous engageons à être présents tous les deux le jour du transfert.

Nous engageons à informer l'équipe pluri-disciplinaire de toute modification concernant notre situation familiale et notre lieu de résidence survenant au cours de notre prise en charge. 

Confirmons avoir pris connaissance du montant à régler mentionnant les éventuels frais non remboursés par la sécurité sociale (Devis).

Je :

Confirme l'existence de mon projet parental.

Confirme avoir demandé à bénéficier d'une Assistante Médicale à la Procréation (AMP) dans le cadre de mon projet parental et reconnais avoir reçu une information éclairée suffisante et conforme aux recommandations.

Certifie que les conditions requises, justifiées lors de ma demande, sont toujours remplies.

Certifie avoir été informée qu’il puisse arriver qu’aucun embryon ne résiste à la décongélation et que le transfert ne soit pas possible, et que j'en serai informée le cas échéant.

Donne notre consentement pour bénéficier de la décongélation d’autant d’embryons que nécessaires en vue du transfert d’1 embryon (sauf cas particulier du transfert de 2 embryons préalablement vu avec le médecin). Ce consentement implique :

- La stimulation de l’ovulation si indiquée,

- La décongélation de(s)(l’) embryon(s),

- Le geste du transfert intra-utérin.

Certifie avoir été informée de la faculté de pouvoir révoquer mon consentement avant toute intervention.

M'engage à informer l'équipe pluri-disciplinaire de toute modification concernant ma situation familiale et mon lieu de résidence survenant au cours de ma prise en charge.

Confirme avoir pris connaissance du montant à régler mentionnant les éventuels frais non remboursés par la sécurité sociale (Devis).

Attestation d'informations sur le virus ZIKA

L'infection par le virus ZIKA est transmise principalement par des moustiques, présents dans de nombreuses régions du monde. La transmission de ce virus peut également être possible par voie sexuelle. Les sujets atteints peuvent présenter une fièvre modérée, une éruption cutanée (exanthème), une conjonctivite, des douleurs musculaires et articulaires, un état de malaise ou des céphalées. Normalement, ces symptômes disparaissent en 2 à 7 jours. Certaines personnes touchées ne développeront aucun symptôme.

L’infection maternelle par le virus Zika peut entraîner une contamination fœtale in utero. Un consensus scientifique s’est établi pour dire que ce virus est à l’origine de cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson. Les liens avec d’autres complications neurologiques sont en cours d’étude.

Dans ce contexte d’épidémie à virus ZIKA, l’Agence de la Biomédecine, en collaboration avec un groupe d’experts, a élaboré des recommandations pour l’AMP.

Ces recommandations s’appliquent à la prise en charge de patients vivant ou ayant voyagés dans l'un des pays listés ci-dessous. Les Antilles et la Guyane étant sortis de la phase épidémique, la prise en charge des patients est désormais la même, qu’ils résident en métropole ou en Outre-mer.

La liste des pays ou régions concernés est disponible sur le site l'Organisation Mondiale de la Santé : 

https://www.who.int/publications/m/item/zika-epidemiology-update---february-2022

La prise en charge en AMP dépend de votre exposition au virus ZIKA (né en zone Zika ou retour de voyage dans une zone Zika).

Conjoint 1 - Atteste :

  - Avoir été informé(e) des modes de contamination par le virus Zika, en distinguant bien les voies vectorielle et sexuelle

- Avoir été informé(e) que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

- Avoir été informé(e) que des embryo-foetopathies et autres complications peuvent survenir lors d'une infection par le virus Zika

- Avoir été informé(e) de la nécessité de protéger les rapports sexuels dans le mois qui précède toute tentative d'AMP et pendant toute la grossesse lorsque l'homme est ou a été infecté

- Avoir été informé(e) de la nécessité de consulter un médecin en cas d'apparition de symptômes évocateurs d'infection à virus Zika

- Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

Déclare : *
Le centre d'AMP vous recontactera très pochainement. 
Déclare : *
 +

J'atteste être informé(e) qu'en cas de déplacement dans une zone à risque Zika, un report de la prise en charge est recommandé :

- pour l'homme, ce report est de 3 mois après le retour de la zone à risque. A l'issue de ce délai, un contrôle par test RT-PCR sur un échantillon de sperme est réalisé. En cas de nouveau résultat positif, un nouveau report de la prise en charge de 3 mois est préconisé et ce jusqu'à négativation de la RT-PCR.

-pour la femme, ce report est de 2 mois après le retour de la zone à risque.

Conjoint 2- Atteste :

  - Avoir été informé(e) des modes de contamination par le virus Zika, en distinguant bien les voies vectorielle et sexuelle

- Avoir été informé(e) que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

- Avoir été informé(e) que des embryo-foetopathies et autres complications peuvent survenir lors d'une infection par le virus Zika

- Avoir été informé(e) de la nécessité de protéger les rapports sexuels dans le mois qui précède toute tentative d'AMP et pendant toute la grossesse lorsque l'homme est ou a été infecté

- Avoir été informé(e) de a nécessité de consulter un médecin en cas d'apparition de symptômes évocateurs d'infection à virus Zika

- Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

Déclare : *
Le centre d'AMP vous recontactera très prochainement.
Déclare : *
 +

J'atteste être informé(e) qu'en cas de déplacement dans une zone à risque Zika, un report de la prise en charge est recommandé :

- pour l'homme, ce report est de 3 mois après le retour de la zone à risque. A l'issue de ce délai, un contrôle par test RT-PCR sur un échantillon de sperme est réalisé. En cas de nouveau résultat positif, un nouveau report de la prise en charge de 3 mois est préconisé et ce jusqu'à négativation de la RT-PCR.

-pour la femme, ce report est de 2 mois après le retour de la zone à risque.

Atteste :

  - Avoir été informée des modes de contamination par le virus Zika, en distinguant bien les voies vectorielle et sexuelle

- Avoir été informée que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

- Avoir été informée que des embryo-foetopathies et autres complications peuvent survenir lors d'une infection par le virus Zika

- Avoir été informée de la nécessité de consulter un médecin en cas d'apparition de symptômes évocateurs d'infection à virus Zika

- Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

Déclare : *
Le centre d'AMP vous recontactera très prochainement. 
Déclare : *
 +

J'atteste être informée qu'en cas de déplacement dans une zone à risque Zika, un report de la prise en charge est recommandé. Ce report est de 2 mois après le retour de la zone à risque.

Attestation d'informations sur le virus EBOLA

La maladie à virus EBOLA est aussi appelée fièvre hémorragique à virus Ebola.

Le virus Ebola se transmet à l'homme à partir des animaux sauvages et se propage ensuite par transmission interhumaine, à la suite de contacts directs (peau lésée ou muqueuses) avec du sang, des sécrétions, des organes ou des liquides biologiques de personnes infectées, ou avec des surfaces et des matériaux (par exemple, linge de lit, vêtements) qui ont été contaminés par ce type de liquides. Les risques de transmission sexuelle ne sont pas bien connus à l'heure actuelle.

Le virus Ebola provoque une maladie aiguë et grave, souvent mortelle si elle n'est pas traitée pour laquelle il existe un vaccin Ervebo®. La durée d'incubation, c'est-à-dire le temps écoulé entre l'infection par le virus et l'apparition des premiers symptômes, varie de 2 à 21 jours. Tant qu'ils ne présentent pas de symptômes, les sujets humains ne sont pas contagieux. Les premiers symptômes sont une fatigue fébrile à début brutal, des douleurs musculaires, des céphalées, et un mal de gorge. Ils sont suivis de vomissements, de diarrhée, d'une éruption cutanée, de symptômes d'insuffisance rénale et hépatique et, dans certains cas, d'hémorragies internes et externes (par exemple, saignement des gencives, sang dans les selles).

On sait que le virus Ebola persiste dans les sites immunoprivilégiés des sujets qui ont guéri de la maladie à virus Ebola : testicules, intérieur de l'œil et système nerveux central. Chez les femmes ayant été infectées pendant une grossesse, le virus persiste dans le placenta, le liquide amniotique et le fœtus. Chez les femmes ayant été infectées pendant l'allaitement, le virus peut persister dans le lait maternel.

Etant donné le possible portage très prolongé du virus Ebola, des mesures particulières en AMP doivent être prises pour les patients (hommes et femmes) guéris de la maladie à virus Ebola. Si tel était le cas, le laboratoire vous contactera pour vous communiquer les mesures à prendre.

Conjoint 1 atteste avoir été informé des risques liés à la maladie à virus EBOLA et déclare : *
 +
 +
Conjoint 2 atteste avoir été informé des risques liés à la maladie à virus EBOLA et déclare : *
 +
 +
J'atteste avoir été informé des risques liés à la maladie à virus EBOLA et déclare : *
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 +

Attestation d'informations sur le virus Monkeypox (MKP)

Plusieurs cas d'infections autochtones à Monkeypox (MKP) ont récemment été signalés dans plusieurs pays d'Europe, notamment chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), des cas ont été également signalés aux Etats-Unis, au Canada, en Australie et Israël. Des cas suspects sont en cours d'investigations dans de nombreux pays. Il s'agit d'un phénomène inhabituel. Plusieurs cas ont été rapportés en France.

Après une période d'incubation pouvant aller de 5 à 21 jours, l'infection débute par de la fièvre, des maux de tête, des douleurs musculaires et une asthénie. La maladie provoque également des ganglions. Les adénopathies (cou, face...) sont volumineuses. La personne est contagieuse dès l'apparition des premiers symptômes.

Dans les 1 à 3 jours (parfois plus) suivant l'apparition de la fièvre, le patient développe une éruption cutanée, qui commence souvent sur le visage puis peut s'étendre à d'autres parties du corps, dont les paumes des mains, les plantes des pieds et les organes génitaux. Les autres muqueuses (ORL, conjonctives) peuvent également être concernées. Il convient de noter que les cas récemment détectés chez les HSH ont signalé une prépondérance de lésions dans la région génitale. L'atteinte cutanée survient en une seule poussée. Les lésions passent par différents stades successifs (macule, papule, vésicule, pustule puis croûte), et évoluent de façon uniforme. Lorsque les croûtes tombent, les personnes ne sont plus contagieuses. La maladie dure généralement de 2 à 3 semaines.

L'atteinte cutanée de l'infection par le Monkeypox se différencie de celle de la varicelle (peu fréquente chez l'adulte). Pour la varicelle, l'éruption évolue en plusieurs poussées. Les paumes de mains et les plantes de pieds sont épargnées.

La transmission du virus Monkeypox se produit lorsqu'une personne entre en contact avec un animal (rongeurs notamment), un être humain ou des matériaux contaminés par le virus. Le virus pénètre dans l'organisme par une lésion de la peau (même non visible), des voies respiratoires ou des muqueuses. La transmission de l'animal à l'homme peut se faire par morsure ou griffure, par la préparation de viande de brousse, par contact direct ou indirect avec des fluides corporels ou du matériel de lésion. Il n'y a pas habituellement d'animaux réservoirs présents en Europe.

La transmission interhumaine peut se faire par les gouttelettes respiratoires, qui ne peuvent généralement pas se déplacer à plus de quelques mètres, ce qui nécessite un contact prolongé face à face. Les autres modes de transmission interhumaine comprennent le contact cutané direct avec les liquides biologiques ou la lésion, et le contact indirect avec la lésion, par exemple par des vêtements, du linge de maison ou de la vaisselle contaminés.

Dans ce contexte, la vigilance est requise devant tout cas évocateur.

Pour l'assistance médicale à la procréation, les personnes ayant eu une infection confirmée par le Monkeypox sont ajournées 42 jours à partir de la date de début des signes cliniques et celles identifiées comme cas-contact sont ajournées 21 jours à partir de la date du dernier contact.

Les personnes contacts ayant reçu le vaccin Imvanex® sont exclus du don de produits issus du corps humains pendant une période de 4 semaines après la dernière dose. Si un sujet vacciné devenait à nouveau cas-contact, il doit faire l'objet d'un ajournement de 21 jours à partir de la date du dernier contact.

Conjoint 1 atteste avoir pris connaissance des informations transmises par l'équipe clinico-biologique du centre AMP de Parly2 concernant les risques liés au Monkeypox et déclare : *
 +
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Et déclare : *
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Conjoint 2 atteste avoir pris connaissance des informations transmises par l'équipe clinico-biologique du centre AMP de Parly2 concernant les risques liés au Monkeypox et déclare : *
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Et déclare : *
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J'atteste avoir pris connaissance des informations transmises par l'équipe clinico-biologique du centre AMP de Parly2 concernant les risques liés au Monkeypox et déclare : *
 +
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Et déclare : *
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Recommandations et informations pratiques pour votre transfert d'embryons

· La veille du transfert d’embryon(s), le laboratoire vous appellera pour vous donner l’heure exacte du transfert. Si votre transfert est prévu un lundi, le laboratoire vous appellera le samedi. Le transfert peut être annulé pour des raisons cliniques ou biologiques (ex : absence de survie après décongélation).

· Le transfert aura lieu au laboratoire d’Assistance Médicale de l’hôpital privé de Parly 2 situé au 21 rue Moxouris 78150 Le Chesnay au niveau -2.

· Les 2 membres du couple doivent être présents. En cas d’impossibilité majeure, merci de vous rapprocher du secrétariat du laboratoire dès connaissance de votre indisponibilité.

· Vous devez vous munir des originaux de vos pièces d’identités comportant une photographie (Carte nationale d’identité, passeport, titre de séjour, permis de conduire) et de la carte RI Witness.

· Vous devrez boire un peu d’eau de sorte d’avoir la vessie à moitié pleine (apporter une bouteille d’eau). En cas d’envie d’uriner, ne vider que la moitié de la vessie dans la mesure du possible.

· Après le transfert, vous pourrez vous lever sans tarder et mener une vie normale sans activité sportive et reprendre votre travail, sauf contre- indication de votre médecin.

· Le test de grossesse sera effectué selon la prescription de votre médecin (12 à 15 jours après le transfert), à renouveler toutes les 72h en cas de positivité. Suivre les indications de votre médecin.

· Un compte rendu biologique vous sera envoyé dans les jours suivant la tentative.

· Certains règlements ne pourront s’effectuer que par chèque (ou espèces).

· Si le transfert s'effectue un dimanche, merci de prévoir un chéquier pour le règlement (secrétariat fermé).

· La veille du transfert d’embryon(s), le laboratoire vous appellera pour vous donner l’heure exacte du transfert. Si votre transfert est prévu un lundi, le laboratoire vous appellera le samedi. Le transfert peut être annulé pour des raisons cliniques ou biologiques (ex : absence de survie après décongélation).

· Le transfert aura lieu au laboratoire d’Assistance Médicale de l’hôpital privé de Parly 2 situé au 21 rue Moxouris 78150 Le Chesnay au niveau -2.

· En cas d’impossibilité majeure, merci de vous rapprocher du secrétariat du laboratoire dès connaissance de votre indisponibilité.

· Vous devez vous munir des originaux de vos pièces d’identités comportant une photographie (Carte nationale d’identité, passeport, titre de séjour, permis de conduire) et de la carte RI Witness.

· Vous devrez boire un peu d’eau de sorte d’avoir la vessie à moitié pleine (apporter une bouteille d’eau). En cas d’envie d’uriner, ne vider que la moitié de la vessie dans la mesure du possible.

· Après le transfert, vous pourrez vous lever sans tarder et mener une vie normale sans activité sportive et reprendre votre travail, sauf contre- indication de votre médecin.

· Le test de grossesse sera effectué selon la prescription de votre médecin (12 à 15 jours après le transfert), à renouveler toutes les 72h en cas de positivité. Suivre les indications de votre médecin.

· Un compte rendu biologique vous sera envoyé dans les jours suivant la tentative.

· Certains règlements ne pourront s’effectuer que par chèque (ou espèces).

· Si le transfert s'effectue un dimanche, merci de prévoir un chéquier pour le règlement (secrétariat fermé).

Devis du Laboratoire de biologie

Données administratives

Nous déclarons avoir pris connaissance et remplit les documents suivants : *
Je déclare avoir pris connaissance et remplit les documents suivants : *
 +
Signature de Conjoint 1 *
clear
Signature de Conjoint 2 *
clear
Signature *
clear

Documents à ajouter à votre dossier




Attestation de sécurité sociale : *










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