Centre de Biologie Médicale
Biologie Médicale Polyvalente - Procréation Médicalement Assistée 
Hôpital Privé Parly2 - 21 rue Moxouris - 78150 Le Chesnay - 01 39 54 44 51

Transfert d'embryons congelés

Madame, Monsieur,

Vous allez être prochainement pris en charge dans notre centre d’assistance médicale à la procréation pour un transfert d’embryons congelés. Nous vous demandons de bien vouloir réaliser les démarches suivantes IMPERATIVEMENT AVANT TOUT DEMARRAGE DE STIMULATION.Pour cela, nous vous demandons de bien vouloir prendre connaissance du document ci-dessous, de le remplir et de le signer. Un PDF sera automatiquement généré et envoyé au centre à la fin de votre saisie.

L'ENSEMBLE DE CES DOCUMENTS ONT UNE VALIDITE DE 2 MOIS.

ATTENTION : Nous avons bien conscience que votre parcours en AMP est long et fastidieux, cependant, il est soumis à la réglementation en vigueur. Aucune tentative d’AMP ne sera possible en l’absence d’un dossier complet. En cas de difficultés, vous pouvez nous joindre au 01 39 54 44 51 (puis taper 2) de 7h à 16h du lundi au vendredi et le samedi de 7h à 13h.

PERIODE COVID Suite aux dernières directives gouvernementales, le "Pass Sanitaire" valide sera obligatoire dans l'établissement à compter du 09 août pour les deux membres du couple.

Pour rappel, le Pass Sanitaire est considéré valide lorsqu'il répond à l'une des exigences suivantes :

1. Schéma vaccinal complet :

- 7 jours après la 2ème injection pour les vaccins à double injection (Pfizer, Moderna, AstraZeneca)

- 4 semaines après l'injection pour les vaccins avec une seule injection (Johnson & Johnson et Janssen)

- 7 jours après l'injection pour les vaccins chez les personnes ayant un antécédent de COVID (1 seule injection)

2. Un test RT-PCR ou antigénique négatif de moins de 72h.

3. Un résultat d'un test RT-PCR positif attestant du rétablissement de la COVID19 datant d'au moins 11 jours et de moins de 6 mois.

Consentement en vue de la congélation et d'un TEC

Nous : 

Confirmons avoir demandé à bénéficier d'une Assistante Médicale à la Procréation (AMP) et reconnaissons avoir reçu une information éclairée suffisante et conforme aux recommandations. 

Certifions que les conditions de couple requises, justifiées lors de notre demande, sont toujours remplies; et que nous ne sommes pas engagés matrimonialement avec une tierce personne. 

Nous engageons à être présents tous les deux le jour du transfert.

Nous engageons à informer l'équipe pluri-disciplinaire de toute modification concernant notre situation familiale et notre lieu de résidence survenant au cours de notre prise en charge. 

Confirmons avoir pris connaissance du montant à régler mentionnant les éventuels frais non remboursés par la sécurité sociale (Devis).

Note d'informations sur le COVID-19 et l'AMP

Merci de prévenir le centre AMP en cas de symptômes de la COVID-19 survenant en cours de tentative et jusqu’à 15 jours après.

Liens d’information donnés par l’ABM :

https://www.procreation-medicale.fr/app/uploads/3/2021/07/2021-07-27-Abm-Fiche-Info-patients-FAQ-AMP-Covid-07-2021.pdf

https://www.procreation-medicale.fr/app/uploads/3/2021/07/2021-07-27-Abm-Fiche-Info-patients-AMP-FAQ-Vaccination-07-2021.pdf

Consentement d'une AMP dans le contexte du COVID-19

Nous déclarons : 

Avoir été informés sur les modalités de prise en charge en AMP en période de circulation du COVID-19.

Reconnaissons avoir été informés des risques hypothétiques en cas de grossesse et en particulier des inconnues concernant le risque tératogène. 

Reconnaissons avoir posé toutes les questions et avoir reçu les réponses adaptées. 

Reconnaissons avoir été informés que des informations à destination des patients sont disponibles sur les sites internet www.procreation-medicale.fr et https://www.ifmp2.com/pma/

Reconnaissons avoir été informés des différents risques d'arrêt de tentative. 

Acceptons de recourir à une AMP en période d'épidémie de COVID-19 et que nous engageons à respecter les obligations nous incombant. 

Nous engageons à appliquer les mesures pour éviter toutes contaminations lors de nos venues à l'hôpital. 

Nous engageons à signaler aux équipes médicales toute modification de notre état de santé avant, pendant et après notre prise en charge en AMP. 

Questionnaire sur la survenue des symptômes en lien avec le COVID-19

Madame, Monsieur,

Ce questionnaire a pour objectif de vous protéger et de protéger les personnels soignants au cours de la période d'épidémie de Covid-19.

En répondant à ce questionnaire, par écrit ou par oral, vous engagez votre responsabilité personnelle. Une falsification des réponses peut avoir des conséquences graves pour votre santé et celle des professionnels de santé. Les activités d'AMP peuvent être stoppées si les membres du personnel soignant sont malades ou s'ils ont été en contact avec des personnes infectées.

Merci de signaler à l’équipe d’AMP dans les plus brefs délais tout changement de votre situation qui modifierait vos réponses à ce questionnaire.

Madame : Avez-vous été diagnostiquée positif au COVID19 ? *
 +
Monsieur : Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID19 ? *
 +
Madame : Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous eu une température > 38°C ? *
Monsieur : Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu une température > 38°C ? *
Au cours du mois précédent le démarrage de la stimulation avez-vous :
Madame.Monsieur.
OuiNonOuiNon
Ressenti des courbatures ?
Eu une toux ou des difficultés pour respirer ?
Eu mal à la gorge ?
Eu des maux de têtes ?
Eu de la diarrhée ?
Eu une perte de goût ou de l'odorat ?
Eu le nez bouché ?
Eu des engelures ?
Eté en contact avec une personne qui à l'un des symptômes cités ci-dessus ?
Eté en contact avec une personne diagnostiquée positive pour le COVID-19 ?

Attestation d'informations sur le virus ZIKA

L'infection par le virus ZIKA est transmise principalement par des moustiques, présents dans de nombreuses régions du monde. La transmission de ce virus peut également être possible par voie sexuelle. Les sujets atteints peuvent présenter une fièvre modérée, une éruption cutanée (exanthème), une conjonctivite, des douleurs musculaires et articulaires, un état de malaise ou des céphalées. Normalement, ces symptômes disparaissent en 2 à 7 jours. Certaines personnes touchées ne développeront aucun symptôme.

L’infection maternelle par le virus Zika peut entraîner une contamination fœtale in utero. Un consensus scientifique s’est établi pour dire que ce virus est à l’origine de cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson. Les liens avec d’autres complications neurologiques sont en cours d’étude.

Dans ce contexte d’épidémie à virus ZIKA, l’Agence de la Biomédecine, en collaboration avec un groupe d’experts, a élaboré des recommandations pour l’AMP, mises à jour en février 2018.

Ces recommandations s’appliquent à la prise en charge de patients (uniquement l’homme) ayant voyagés ou séjournés dans l'un des pays listés ci-dessous. Les Antilles et la Guyane étant sortis de la phase épidémique, la prise en charge des patients est désormais la même, qu’ils résident en métropole ou en Outre-mer.

Liste des pays ou régions mise à jour en Décembre 2017 par l'ECDC et disponible sur le site de l'ABM et de l'OMS : 

Samoa américaines - Angola - Anguilla - Antigua and Barbuda - Argentine - Aruba - Bahamas - Bangladesh - Barbade - Belize - Bolivie - Bonaire - Brésil - Îles Vierges britanniques - Burkina Faso - Birmanie - Burundi - Cambodge - Cameroun - Cap-Vert - Îles Caïmans - Republique Centrafricaine - Colombie - Îles Cook - Costa Rica - Cuba - Curacao - Dominique - République Dominicaine - Île de Pâques - Équateur - El Salvador - Éthiopie - États fédérés de Micronésie - Fiji - Guyane Française - Polynésie Française - Gabon - Grenade - Guatemala - Guinée-Bissau - Haïti - Honduras - Inde - Indonésie - Côte d'Ivoire - Jamaïque - Kiribati - Laos - Malaisie - Maldives - Îles Marshall - Mexique - Montserrat - Nouvelle-Calédonie - Nicaragua - Nigéria - Palaos - Panama - Papouasie-Nouvelle-Guinée - Paraguay - Pérou - Philippines - Porto Rico - Saba - Saint Barthélemy - Saint-Kitts-et-Nevis - Sainte-Lucie - Saint-Martin - Saint-Vincent-et-les-Grenadines - Samoa - Sénégal - Singapour - Saint-Eustache - Sint Maarten - Îles Salomon - Suriname - Thaïlande - Tonga - Trinidad et Tobago - Turks et Caicos - Ouganda - États-Unis (Continent américain) - Îles Vierges américaines - Vanuatu - Venezuela - Vietnam

Si votre dernière exposition au Zika date de plus d'un an, la prise en charge en AMP est réalisée sans précaution supplémentaire pour le Zika. 

Le délai de prise en charge après exposition au virus Zika d'une patiente est de 8 semaines et d'un patient de 3 mois. Une sérologie Zika associant la recherche d'IgM et d'IgG doit être réalisée 1 mois après le retour en France.

Madame - Atteste :

  - Avoir été informée que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

  - Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

Déclare : *
 +

Monsieur - Atteste :

  - Avoir été informé que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

  - Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

Déclare : *
 +

Recommandations et informations pratiques pour votre transfert d'embryons

 La veille du transfert d’embryon(s), le laboratoire vous appellera pour vous donner l’heure exacte du transfert. Si votre transfert est prévu un lundi, le laboratoire vous appellera le samedi. Le transfert peut être annulé pour des raisons cliniques ou biologiques (ex : absence de survie après décongélation).

 Le transfert aura lieu au laboratoire d’Assistance Médicale de l’hôpital privé de Parly 2 situé au 21 rue Moxouris 78150 Le Chesnay au niveau -2.

Les 2 membres du couple doivent être présents. En cas d’impossibilité majeure, merci de vous rapprocher du secrétariat du laboratoire dès connaissance de votre indisponibilité.

 Vous devez vous munir des originaux de vos pièces d’identités comportant une photographie (Carte nationale d’identité, passeport, titre de séjour, permis de conduire) et de la carte RI Witness.

Madame devra boire un peu d’eau de sorte d’avoir la vessie à moitié pleine (apporter une bouteille d’eau). En cas d’envie d’uriner, ne vider que la moitié de la vessie dans la mesure du possible.

 Après le transfert, vous pourrez vous lever sans tarder et mener une vie normale sans activité sportive et reprendre votre travail, sauf contre- indication de votre médecin.

 Le test de grossesse sera effectué selon la prescription de votre médecin (12 à 15 jours après le transfert), à renouveler toutes les 72h en cas de positivité. Suivre les indications de votre médecin.

 Un compte rendu biologique vous sera envoyé dans les jours suivant la tentative.

 Certains règlements ne pourront s’effectuer que par chèque (ou espèces).

 Si le transfert s'effectue un dimanche, merci de prévoir un chéquier pour le règlement (secrétariat fermé).

Devis du Laboratoire de biologie

Devis du laboratoire AMP de l'Hôpital Privé de Parly2

IFM P2 (Tarifs applicables au 18/05/2020)

Ce devis ne tient pas compte des frais des cliniciens et de l'hôpital

Données administratives

Madame :
 +
Monsieur : 
 +
Ensemble : 
Nous déclarons avoir pris connaissance et remplit les documents suivants : *
 +
Signature de Madame *
clear
Signature de Monsieur *
clear

Documents à ajouter à votre dossier



Attestation de sécurité sociale : *

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