Centre de Biologie Médicale
Biologie Médicale Polyvalente - Procréation Médicalement Assistée 
Hôpital Privé Parly2 - 21 rue Moxouris - 78150 Le Chesnay - 01 39 54 44 51

Nouvelle tentative d'IIU

Vous allez être prochainement pris(e)(es) en charge dans notre centre d'assistance médicale à la procréation pour une nouvelle tentative d'insémination intra-utérine (IIU). AVANT TOUT DEMARRAGE DE STIMULATION, vous devez avoir un dossier complet. Pour cela, nous vous demandons de bien vouloir prendre connaissance du document ci-dessous, de le remplir et de le signer. Un PDF sera automatiquement généré et envoyé au centre à la fin de votre saisie.

L'ENSEMBLE DE CES DOCUMENTS ONT UNE VALIDITE DE 2 MOIS

RAPPEL DE LA REGLEMENTATION : La limite d'âge fixée par la réglementation est de 45 ans chez la femme qui a vocation à porter l'enfant et de 60 ans pour l'homme qui effectue un recueil de sperme en vue de l'IIU.

Aucune tentative d'AMP ne pourra être effectuée à une femme seule mariée.

ATTENTION : Nous avons bien conscience que votre parcours en AMP est long et fastidieux, cependant, il est soumis à la réglementation en vigueur. Aucune tentative d'AMP ne sera possible en l'absence d'un dossier complet. En cas de difficultés, vous pouvez nous joindre au 01 39 54 44 51 (puis taper 2) de 7h à 16h du lundi au vendredi et le samedi de 7h à 13h. 

PERIODE COVID Suite aux dernières directives gouvernementales, le "Pass Sanitaire" est obligatoire pour rentrer dans l'établissement.

Données admninistratives

Je fais la démarche de demande d'assistance médicale à la procréation : *
Conjoint 1 : 
 +
Conjoint 2 : 
 +

Consentement en vue d'une IIU

Nous : 

Confirmons l'existence de notre projet parental.

Confirmons avoir demandé à bénéficier d'une Assistante Médicale à la Procréation (AMP) et reconnaissons avoir reçu une information éclairée suffisante et conforme aux recommandations. 

Certifions que les conditions de couple requises, justifiées lors de notre demande, sont toujours remplies; et que nous ne sommes pas engagés matrimonialement avec une tierce personne. 

Donnons notre consentement pour bénéficier d'une insémination intra utérine avec sperme du conjoint ou du donneur. 

Dans le cas d'une tentative d'AMP avec sperme de donneur, certifions avoir donné notre consentement devant un juge ou un notaire conformément à la réglementation en vigueur. 

Nous engageons à informer l'équipe pluri-disciplinaire de toute modification concernant notre situation familiale et notre lieu de résidence survenant au cours de notre prise en charge. 

Confirmons avoir pris connaissance du montant à régler mentionnant les éventuels frais non remboursés par la sécurité sociale (Devis).

Je : 

Confirme l'existence de mon projet parental.

Confirme avoir demandé à bénéficier d'une Assistante Médicale à la Procréation (AMP) et reconnais avoir reçu une information éclairée suffisante et conforme aux recommandations. 

Certifie que je ne suis pas engagée matrimonialement avec une autre personne. 

Donne mon consentement pour bénéficier d'une insémination intra utérine avec sperme du donneur. 

Dans le cas d'une tentative d'AMP avec sperme de donneur, certifie avoir donné mon consentement devant un juge ou un notaire conformément à la réglementation en vigueur. 

M'engage à informer l'équipe pluri-disciplinaire de toute modification concernant ma situation familiale et mon lieu de résidence survenant au cours de ma prise en charge. 

Confirme avoir pris connaissance du montant à régler mentionnant les éventuels frais non remboursés par la sécurité sociale (Devis).

Note d'informations sur le COVID-19 et l'AMP

Merci de prévenir le centre AMP en cas de symptômes de la COVID-19 survenant en cours de tentative et jusqu’à 15 jours après.

Liens d’information donnés par l’agence de biomédecine (ABM) :

https://www.procreation-medicale.fr/app/uploads/3/2021/07/2021-07-27-Abm-Fiche-Info-patients-FAQ-AMP-Covid-07-2021.pdf

https://www.procreation-medicale.fr/app/uploads/3/2021/07/2021-07-27-Abm-Fiche-Info-patients-AMP-FAQ-Vaccination-07-2021.pdf

Consentement d'une AMP dans le contexte du COVID-19

Nous déclarons : 

Avoir été informés(ées) des modalités de prise en charge en AMP en période de circulation du COVID-19.

Reconnaissons avoir été informés(ées) des risques hypothétiques en cas de grossesse et en particulier des inconnues concernant le risque tératogène. 

Reconnaissons avoir posé toutes les questions et avoir reçu les réponses adaptées. 

Reconnaissons avoir été informés(ées) que des informations à destination des patients sont disponibles sur les sites internet www.procreation-medicale.fr et https://www.ifmp2.com/pma/

Reconnaissons avoir été informés(ées) des différents risques d'arrêt de tentative. 

Acceptons de recourir à une AMP en période d'épidémie de COVID 19 et que nous engageons à respecter les obligations nous incombant. 

Nous engageons à appliquer les mesures pour éviter toutes contaminations lors de nos venues à l'hôpital. 

Nous engageons à signaler aux équipes médicales toute modification de notre état de santé avant, pendant et après notre prise en charge en AMP. 

Je déclare : 

Avoir été informée sur les modalités de prise en charge en AMP en période de circulation du COVID-19.

Reconnais avoir été informée des risques hypothétiques en cas de grossesse et en particulier des inconnues concernant le risque tératogène. 

Reconnais avoir posé toutes les questions et avoir reçu les réponses adaptées. 

Reconnais avoir été informée que des informations à destination des patients sont disponibles sur les sites internet www.procreation-medicale.fr et https://www.ifmp2.com/pma/

Reconnais avoir été informée des différents risques d'arrêt de tentative. 

Accepte de recourir à une AMP en période d'épidémie de COVID 19 et je m'engage à respecter les obligations nous incombant. 

M'engage à appliquer les mesures pour éviter toute contamination lors de mes venues à l'hôpital. 

M'engage à signaler aux équipes médicales toute modification de mon état de santé avant, pendant et après ma prise en charge en AMP. 

Questionnaire sur la survenue des symptômes en lien avec le COVID-19

Ce questionnaire a pour objectif de vous protéger et de protéger les personnels soignants au cours de la période d'épidémie de Covid-19.

En répondant à ce questionnaire, par écrit ou par oral, vous engagez votre responsabilité personnelle. Une falsification des réponses peut avoir des conséquences graves pour votre santé et celle des professionnels de santé. Les activités d'AMP peuvent être stoppées si les membres du personnel soignant sont malades ou s'ils ont été en contact avec des personnes infectées.

Merci de signaler à l’équipe d’AMP dans les plus brefs délais tout changement de votre situation qui modifierait vos réponses à ce questionnaire.

Conjoint 1 : Avez-vous été diagnostiqué(e) positif(ve) au COVID19 ? *
 +
Conjoint 2 : Avez-vous été diagnostiqué(e) positif(ve) au COVID19 ? *
 +
Suite à votre résultat positif au covid, votre conjoint(e) a-t-il (elle) réalisé un test PCR ou antigénique ? *
 +
Résultat du test ? *
Conjoint 1 : Avez-vous eu une température > 38°C au cours des 4 dernières semaines (femme) ou au cours des 3 derniers mois (homme) ? *
Conjoint 2 : Avez-vous eu une température > 38°C au cours des 4 dernières semaines (femme) ou au cours des 3 derniers mois (homme) ? *
Au cours du mois précédent le démarrage de la stimulation avez-vous :
Conjoint1Conjoint 2
OuiNonOuiNon
Ressenti des courbatures ?
Eu une toux ou des difficultés pour respirer ?
Eu mal à la gorge ?
Eu des maux de têtes ?
Eu de la diarrhée ?
Eu une perte de goût ou de l'odorat ?
Eu le nez bouché ?
Eu des engelures ?
Eté en contact avec une personne qui à l'un des symptômes cités ci-dessus ?
Eté en contact avec une personne diagnostiquée positive pour le COVID-19 ?

Madame,

Ce questionnaire a pour objectif de vous protéger et de protéger les personnels soignants au cours de la période d'épidémie de Covid-19.

En répondant à ce questionnaire, par écrit ou par oral, vous engagez votre responsabilité personnelle. Une falsification des réponses peut avoir des conséquences graves pour votre santé et celle des professionnels de santé. Les activités d'AMP peuvent être stoppées si les membres du personnel soignant sont malades ou s'ils ont été en contact avec des personnes infectées.

Merci de signaler à l’équipe d’AMP dans les plus brefs délais tout changement de votre situation qui modifierait vos réponses à ce questionnaire.

Avez-vous été diagnostiquée positive au COVID19 ? *
 +
Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous eu une température > 38°C ? *
Au cours du mois précédent le démarrage de la stimulation avez-vous :
Madame.
OuiNon
Ressenti des courbatures ?
Eu une toux ou des difficultés pour respirer ?
Eu mal à la gorge ?
Eu des maux de têtes ?
Eu de la diarrhée ?
Eu une perte de goût ou de l'odorat ?
Eu le nez bouché ?
Eu des engelures ?
Eté en contact avec une personne qui à l'un des symptômes cités ci-dessus ?
Eté en contact avec une personne diagnostiquée positive pour le COVID-19 ?

Attestation d'informations sur le virus ZIKA

L'infection par le virus ZIKA est transmise principalement par des moustiques, présents dans de nombreuses régions du monde. La transmission de ce virus peut également être possible par voie sexuelle. Les sujets atteints peuvent présenter une fièvre modérée, une éruption cutanée (exanthème), une conjonctivite, des douleurs musculaires et articulaires, un état de malaise ou des céphalées. Normalement, ces symptômes disparaissent en 2 à 7 jours. Certaines personnes touchées ne développeront aucun symptôme.

L’infection maternelle par le virus Zika peut entraîner une contamination fœtale in utero. Un consensus scientifique s’est établi pour dire que ce virus est à l’origine de cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson. Les liens avec d’autres complications neurologiques sont en cours d’étude.

Dans ce contexte d’épidémie à virus ZIKA, l’Agence de la Biomédecine, en collaboration avec un groupe d’experts, a élaboré des recommandations pour l’AMP appliquées depuis février 2018.

Ces recommandations s’appliquent à la prise en charge de patients ayant voyagés ou séjournés dans l'un des pays listés ci-dessous. Les Antilles et la Guyane étant sortis de la phase épidémique, la prise en charge des patients est désormais la même, qu’ils résident en métropole ou en Outre-mer.

Liste des pays ou régions mise à jour en Décembre 2017 par l'ECDC et disponible sur le site de l'ABM et de l'OMS : 

Samoa américaines - Angola - Anguilla - Antigua and Barbuda - Argentine - Aruba - Bahamas - Bangladesh - Barbade - Belize - Bolivie - Bonaire - Brésil - Îles Vierges britanniques - Burkina Faso - Birmanie - Burundi - Cambodge - Cameroun - Cap-Vert - Îles Caïmans - Republique Centrafricaine - Colombie - Îles Cook - Costa Rica - Cuba - Curacao - Dominique - République Dominicaine - Île de Pâques - Équateur - El Salvador - Éthiopie - États fédérés de Micronésie - Fiji - Guyane Française - Polynésie Française - Gabon - Grenade - Guatemala - Guinée-Bissau - Haïti - Honduras - Inde - Indonésie - Côte d'Ivoire - Jamaïque - Kiribati - Laos - Malaisie - Maldives - Îles Marshall - Mexique - Montserrat - Nouvelle-Calédonie - Nicaragua - Nigéria - Palaos - Panama - Papouasie-Nouvelle-Guinée - Paraguay - Pérou - Philippines - Porto Rico - Saba - Saint Barthélemy - Saint-Kitts-et-Nevis - Sainte-Lucie - Saint-Martin - Saint-Vincent-et-les-Grenadines - Samoa - Sénégal - Singapour - Saint-Eustache - Sint Maarten - Îles Salomon - Suriname - Thaïlande - Tonga - Trinidad et Tobago - Turks et Caicos - Ouganda - États-Unis (Continent américain) - Îles Vierges américaines - Vanuatu - Venezuela - Vietnam

Si votre dernière exposition au Zika date de plus d'un an, la prise en charge en AMP est réalisée sans précaution supplémentaire pour le Zika. 

Le délai de prise en charge après exposition au virus Zika d'une patiente est de 8 semaines et d'un patient de 3 mois. Une sérologie Zika associant la recherche d'IgM et d'IgG doit être réalisée 1 mois après le retour en France.

Conjoint 1 - Atteste :

  - Avoir été informé(e) que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

  - Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

Déclare : *
 +

Conjoint 2 - Atteste :

  - Avoir été informé(e) que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

  - Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

Déclare : *
 +

Atteste :

  - Avoir été informée que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

  - Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

Déclare : *
 +

Recommandations et informations pratiques pour votre IIU

 S'il y a un recueil de sperme, il aura lieu au laboratoire d’Assistance Médicale de l’hôpital privé de Parly 2 situé au 21 rue Moxouris 78150 Le Chesnay au niveau -2, que l’insémination ait ensuite lieu dans le centre ou au cabinet extérieur de votre médecin. Vous devrez respecter un délai d’abstinence de 2 à 7 jours, sauf si indication particulière de votre médecin.

 En cas d’utilisation de paillettes de sperme congelé, la présence du conjoint est quand même requise.

 Vous devez vous munir des originaux de vos pièces d’identités comportant une photographie (Carte nationale d’identité, passeport, titre de séjour, permis de conduire) et de la carte RI Witness.

 Si l’insémination a lieu au cabinet de votre gynécologue, vous serez chargés du transport de la préparation de sperme. Celle-ci vous sera délivrée sur présentation des originaux de vos pièces d’identité dans l’heure précédent l’acte d’insémination.

 Un compte rendu biologique vous sera remis le jour de l’insémination lorsqu’elle a lieu au cabinet de votre médecin, soit envoyé par courrier dans les jours suivants lorsque l’insémination a lieu dans le centre.

 Certains règlements ne pourront s’effectuer que par chèque (ou espèces).

 Si l'insémination s'effectue un dimanche, merci de prévoir un chéquier pour le règlement (secrétariat fermé).

 Vous devez vous munir del'original de votre pièce d’identité comportant une photographie (Carte nationale d’identité, passeport, titre de séjour, permis de conduire) et de la carte RI Witness.

 Si l’insémination a lieu au cabinet de votre gynécologue, vous serez chargée du transport de la préparation de sperme. Celle-ci vous sera délivrée sur présentation de l'original de votre pièce d’identité dans l’heure précédent l’acte d’insémination.

 Un compte rendu biologique vous sera remis le jour de l’insémination lorsqu’elle a lieu au cabinet de votre médecin, soit envoyé par courrier dans les jours suivants lorsque l’insémination a lieu dans le centre.

 Certains règlements ne pourront s’effectuer que par chèque (ou espèces).

 Si l'insémination s'effectue un dimanche, merci de prévoir un chéquier pour le règlement (secrétariat fermé).

Devis du Laboratoire de biologie

Attestation de lecture

Nous déclarons avoir pris connaissance et remplit les documents suivants : *
Je déclare avoir pris connaissance et rempli les documents suivants : *
 +
Signature Conjoint 1 *
clear
Signature Conjoint 2 *
clear
Signature *
clear

Documents à ajouter à votre dossier




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