Vous allez être prochainement pris(e)(es) en charge dans notre centre d'assistance médicale à la procréation pour une nouvelle tentative d'insémination intra-utérine (IIU). AVANT TOUT DEMARRAGE DE STIMULATION, vous devez avoir un dossier complet. Pour cela, nous vous demandons de bien vouloir prendre connaissance du document ci-dessous, de le remplir et de le signer. Un PDF sera automatiquement généré et envoyé au centre à la fin de votre saisie.

L'ENSEMBLE DE CES DOCUMENTS ONT UNE VALIDITE DE 2 MOIS

RAPPEL DE LA REGLEMENTATION : La limite d'âge fixée par la réglementation est de 45 ans chez la femme qui a vocation à porter l'enfant et de 60 ans pour l'homme qui effectue un recueil de sperme en vue de l'IIU.

ATTENTION : Nous avons bien conscience que votre parcours en AMP est long et fastidieux, cependant, il est soumis à la réglementation en vigueur. Aucune tentative d'AMP ne sera possible en l'absence d'un dossier complet. En cas de difficultés, vous pouvez nous joindre au 01 39 54 44 51 (puis taper 2) de 7h à 16h du lundi au vendredi et le samedi de 7h à 13h. 

Nous : 

Confirmons l'existence de notre projet parental.

Confirmons avoir demandé à bénéficier d'une Assistante Médicale à la Procréation (AMP) dans le cadre de notre projet parental et reconnaissons avoir reçu une information éclairée suffisante et conforme aux recommandations.  

Certifions que les conditions de couple requises, justifiées lors de notre demande, sont toujours remplies. 

Confirmons avoir reçu une information claire et appropriée sur les chances de réussite, les effets secondaires et les risques liés à ce type de technique. 

Donnons notre consentement pour bénéficier d'une insémination intra-utérine (IIU) avec sperme du conjoint ou du donneur. Ce consentement implique :

- La stimulation de l’ovulation,

- Le recueil de sperme au laboratoire, ou cas particulier, la décongélation de spermatozoïdes autoconservés ou attribués (tiers donneur),

- Le traitement des spermatozoïdes,

- Le geste d’insémination intra-utérine.

Dans le cas d'une tentative d'AMP avec sperme de donneur, certifions avoir donné notre consentement (reconnaissance anticipée de l’enfant à naître) devant un juge ou un notaire conformément à la réglementation en vigueur. 

Certifions avoir été informés(ées) de la faculté de pouvoir révoquer notre consentement avant toute intervention.

Nous engageons à informer l'équipe pluri-disciplinaire de toute modification concernant notre situation familiale et notre lieu de résidence survenant au cours de notre prise en charge. 

Confirmons avoir pris connaissance du montant à régler mentionnant les éventuels frais non remboursés par la sécurité sociale (Devis).

Nous : 

Confirmons l'existence de notre projet parental.

Confirmons avoir demandé à bénéficier d'une Assistante Médicale à la Procréation (AMP) et reconnaissons avoir reçu une information éclairée suffisante et conforme aux recommandations. 

Certifions que les conditions de couple requises, justifiées lors de notre demande, sont toujours remplies; et que nous ne sommes pas engagés matrimonialement avec une tierce personne. 

Donnons notre consentement pour bénéficier d'une insémination intra utérine avec sperme du conjoint ou du donneur. 

Dans le cas d'une tentative d'AMP avec sperme de donneur, certifions avoir donné notre consentement devant un juge ou un notaire conformément à la réglementation en vigueur. 

Nous engageons à informer l'équipe pluri-disciplinaire de toute modification concernant notre situation familiale et notre lieu de résidence survenant au cours de notre prise en charge. 

Confirmons avoir pris connaissance du montant à régler mentionnant les éventuels frais non remboursés par la sécurité sociale (Devis).

Je :

Confirme l'existence de mon projet parental.

Confirme avoir demandé à bénéficier d'une Assistante Médicale à la Procréation (AMP) dans le cadre de mon projet parental et reconnais avoir reçu une information éclairée suffisante et conforme aux recommandations.

Certifie que les conditions requises, justifiées lors de ma demande, sont toujours remplies.

Confirme avoir reçu une information claire et appropriée sur les chances de réussite, les effets secondaires et les risques liés à ce type de technique.

Donne notre consentement pour bénéficier d'une insémination intra-utérine (IIU) avec sperme de donneur. Ce consentement implique :

- La stimulation de l’ovulation,

- La décongélation de spermatozoïdes attribués (tiers donneur),

- Le traitement des spermatozoïdes,

- Le geste d’insémination intra-utérine.

Dans le cas d'une tentative d'AMP avec sperme de donneur, certifie avoir donné notre consentement (reconnaissance anticipée de l’enfant à naître) devant un juge ou un notaire conformément à la réglementation en vigueur.

Certifie avoir été informée de la faculté de pouvoir révoquer notre consentement avant toute intervention.

M'engage à informer l'équipe pluri-disciplinaire de toute modification concernant ma situation familiale et mon lieu de résidence survenant au cours de ma prise en charge.

Confirme avoir pris connaissance du montant à régler mentionnant les éventuels frais non remboursés par la sécurité sociale (Devis).

L'infection par le virus ZIKA est transmise principalement par des moustiques, présents dans de nombreuses régions du monde. La transmission de ce virus peut également être possible par voie sexuelle. Les sujets atteints peuvent présenter une fièvre modérée, une éruption cutanée (exanthème), une conjonctivite, des douleurs musculaires et articulaires, un état de malaise ou des céphalées. Normalement, ces symptômes disparaissent en 2 à 7 jours. Certaines personnes touchées ne développeront aucun symptôme.

L’infection maternelle par le virus Zika peut entraîner une contamination fœtale in utero. Un consensus scientifique s’est établi pour dire que ce virus est à l’origine de cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson. Les liens avec d’autres complications neurologiques sont en cours d’étude.

Dans ce contexte d’épidémie à virus ZIKA, l’Agence de la Biomédecine, en collaboration avec un groupe d’experts, a élaboré des recommandations pour l’AMP.

Ces recommandations s’appliquent à la prise en charge de patients vivant ou ayant voyagés dans l'un des pays listés ci-dessous. Les Antilles et la Guyane étant sortis de la phase épidémique, la prise en charge des patients est désormais la même, qu’ils résident en métropole ou en Outre-mer.

Liste des pays ou régions concernés est disponible sur le site de l'Organisation Mondiale de la Santé : 

https://www.who.int/publications/m/item/zika-epidemiology-update---february-2022

La prise en charge en AMP dépend de votre exposition au virus Zika.

Conjoint 1 - Atteste :

  - Avoir été informé(e) des modes de contamination par le virus Zika, en distinguant bien les voies vectorielle et sexuelle.

- Avoir été informé(e) que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

  - Avoir été informé(e) que des embryo-foetopathies et autres complications peuvent survenir lors d'une infection par le virus Zika.

- Avoir été informé(e) de la nécessité de protéger les rapports sexuels dans le mois qui précède toute tentative d'AMP et pendant toute la grossesse lorsque l'homme est ou a été infecté.

- Avoir été informé(e) de la nécessité de consulter un médecin en cas d'apparition de symptômes évocateurs d'infection à virus Zika.

- Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

J'atteste être informé(e) qu'en cas de déplacement dans une zone à risque Zika, un report de la prise en charge est recommandé :

- pour l'homme, ce report est de 3 mois après le retour de la zone à risque. A l'issue de ce délai, un contrôle par test RT-PCR sur un échantillon de sperme est réalisé. En cas de nouveau résultat positif, un nouveau report de la prise en charge de 3 mois est préconisé et ce jusqu'à négativation de la RT-PCR.

-pour la femme, ce report est de 2 mois après le retour de la zone à risque.

Conjoint 2 - Atteste :

  - Avoir été informé(e) des modes de contamination par le virus Zika, en distinguant bien les voies vectorielle et sexuelle

- Avoir été informé(e) que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

- Avoir été informé(e) que des embryo-foetopathies et autres complications peuvent survenir lors d'une infection par le virus Zika

- Avoir été informé(e) de la nécessité de protéger les rapports sexuels dans le mois qui précède toute tentative d'AMP et pendant toute la grossesse lorsque l'homme est ou a été infecté

- Avoir été informé(e) de la nécessité de consulter un médecin en cas d'apparition de symptômes évocateurs d'infection à virus Zika

- Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

J'atteste être informé(e) qu'en cas de déplacement dans une zone à risque Zika, un report de la prise en charge est recommandé :

- pour l'homme, ce report est de 3 mois après le retour de la zone à risque. A l'issue de ce délai, un contrôle par test RT-PCR sur un échantillon de sperme est réalisé. En cas de nouveau résultat positif, un nouveau report de la prise en charge de 3 mois est préconisé et ce jusqu'à négativation de la RT-PCR.

-pour la femme, ce report est de 2 mois après le retour de la zone à risque.

Atteste :

  - Avoir été informée des modes de contamination par le virus Zika, en distinguant bien les voies vectorielle et sexuelle

- Avoir été informée que l’infection maternelle par le virus Zika, présent dans certains pays, peut entrainer des cas de microcéphalie et de syndrome de Guillain-Barré chez le nourrisson, ainsi que d’autres complications neurologiques.

- Avoir été informée que des embryo-foetopathies et autres complications peuvent survenir lors d'une infection par le virus Zika

- Avoir été informée de a nécessité de consulter un médecin en cas d'apparition de symptômes évocateurs d'infection à virus Zika

- Avoir pris connaissance des informations transmises par l’équipe clinico-biologique du Centre d’AMP de Parly2 concernant les recommandations de prise en charge en AMP dans le contexte d’épidémie à virus Zika.

J'atteste être informée qu'en cas de déplacement dans une zone à risque Zika, un report de la prise en charge est recommandé. Ce report est de 2 mois après le retour de la zone à risque.

La maladie à virus EBOLA est aussi appelée fièvre hémorragique à virus Ebola.

Le virus Ebola se transmet à l'homme à partir des animaux sauvages et se propage ensuite par transmission interhumaine, à la suite de contacts directs (peau lésée ou muqueuses) avec du sang, des sécrétions, des organes ou des liquides biologiques de personnes infectées, ou avec des surfaces et des matériaux (par exemple, linge de lit, vêtements) qui ont été contaminés par ce type de liquides. Les risques de transmission sexuelle ne sont pas bien connus à l'heure actuelle.

Le virus Ebola provoque une maladie aiguë et grave, souvent mortelle si elle n'est pas traitée pour laquelle il existe un vaccin Ervebo®. La durée d'incubation, c'est-à-dire le temps écoulé entre l'infection par le virus et l'apparition des premiers symptômes, varie de 2 à 21 jours. Tant qu'ils ne présentent pas de symptômes, les sujets humains ne sont pas contagieux. Les premiers symptômes sont une fatigue fébrile à début brutal, des douleurs musculaires, des céphalées, et un mal de gorge. Ils sont suivis de vomissements, de diarrhée, d'une éruption cutanée, de symptômes d'insuffisance rénale et hépatique et, dans certains cas, d'hémorragies internes et externes (par exemple, saignement des gencives, sang dans les selles).

On sait que le virus Ebola persiste dans les sites immunoprivilégiés des sujets qui ont guéri de la maladie à virus Ebola : testicules, intérieur de l'œil et système nerveux central. Chez les femmes ayant été infectées pendant une grossesse, le virus persiste dans le placenta, le liquide amniotique et le fœtus. Chez les femmes ayant été infectées pendant l'allaitement, le virus peut persister dans le lait maternel.

Etant donné le possible portage très prolongé du virus Ebola, des mesures particulières en AMP doivent être prises pour les patients (hommes et femmes) guéris de la maladie à virus Ebola. Si tel était le cas, le laboratoire vous contactera pour vous communiquer les mesures à prendre.

Plusieurs cas d'infections autochtones à Monkeypox (MKP) ont récemment été signalés dans plusieurs pays d'Europe, notamment chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), des cas ont été également signalés aux Etats-Unis, au Canada, en Australie et Israël. Des cas suspects sont en cours d'investigations dans de nombreux pays. Il s'agit d'un phénomène inhabituel. Plusieurs cas ont été rapportés en France.

Après une période d'incubation pouvant aller de 5 à 21 jours, l'infection débute par de la fièvre, des maux de tête, des douleurs musculaires et une asthénie. La maladie provoque également des ganglions. Les adénopathies (cou, face...) sont volumineuses. La personne est contagieuse dès l'apparition des premiers symptômes.

Dans les 1 à 3 jours (parfois plus) suivant l'apparition de la fièvre, le patient développe une éruption cutanée, qui commence souvent sur le visage puis peut s'étendre à d'autres parties du corps, dont les paumes des mains, les plantes des pieds et les organes génitaux. Les autres muqueuses (ORL, conjonctives) peuvent également être concernées. Il convient de noter que les cas récemment détectés chez les HSH ont signalé une prépondérance de lésions dans la région génitale. L'atteinte cutanée survient en une seule poussée. Les lésions passent par différents stades successifs (macule, papule, vésicule, pustule puis croûte), et évoluent de façon uniforme. Lorsque les croûtes tombent, les personnes ne sont plus contagieuses. La maladie dure généralement de 2 à 3 semaines.

L'atteinte cutanée de l'infection par le Monkeypox se différencie de celle de la varicelle (peu fréquente chez l'adulte). Pour la varicelle, l'éruption évolue en plusieurs poussées. Les paumes de mains et les plantes de pieds sont épargnées.

La transmission du virus Monkeypox se produit lorsqu'une personne entre en contact avec un animal (rongeurs notamment), un être humain ou des matériaux contaminés par le virus. Le virus pénètre dans l'organisme par une lésion de la peau (même non visible), des voies respiratoires ou des muqueuses. La transmission de l'animal à l'homme peut se faire par morsure ou griffure, par la préparation de viande de brousse, par contact direct ou indirect avec des fluides corporels ou du matériel de lésion. Il n'y a pas habituellement d'animaux réservoirs présents en Europe.

La transmission interhumaine peut se faire par les gouttelettes respiratoires, qui ne peuvent généralement pas se déplacer à plus de quelques mètres, ce qui nécessite un contact prolongé face à face. Les autres modes de transmission interhumaine comprennent le contact cutané direct avec les liquides biologiques ou la lésion, et le contact indirect avec la lésion, par exemple par des vêtements, du linge de maison ou de la vaisselle contaminés.

Dans ce contexte, la vigilance est requise devant tout cas évocateur.

Pour l'assistance médicale à la procréation, les personnes ayant eu une infection confirmée par le Monkeypox sont ajournées 42 jours à partir de la date de début des signes cliniques et celles identifiées comme cas-contact sont ajournées 21 jours à partir de la date du dernier contact.

Les personnes contacts ayant reçu le vaccin Imvanex® sont exclus du don de produits issus du corps humains pendant une période de 4 semaines après la dernière dose. Si un sujet vacciné devenait à nouveau cas-contact, il doit faire l'objet d'un ajournement de 21 jours à partir de la date du dernier contact.

MON IDENTITE, C’EST MA SECURITE !

Le bon soin au bon patient

Madame, Monsieur,

Vous êtes en cours de prise en charge dans notre centre d’Assistance Médicale à la Procréation. Vous devez être acteur de votre parcours et nous aider à sécuriser vos soins !

Qu'est-ce que l'identitovigilance ?

L'identitovigilance est l'ensemble des mesures mises en place pour garantir une identification correcte des patients à tous les stades de leur prise en charge.

Pourquoi est-ce important ?

Une erreur d'identité peut avoir de graves conséquences :

• Administration de soins à un patient qui n'est pas le bon

• Retard de diagnostic ou de traitement

• Confusion des dossiers médicaux

• Erreurs de facturation

Qu'est-ce que le système RI witness ?

Pour garantir une identitovigilance parfaite, nous avons opté pour système d’identitovigilance informatisé : Le système RI Witness. Fonctionnant par la technologie RFID (radiofréquence identification), il permet de garantir une traçabilité parfaite de l’identité des couples et de leurs échantillons à toutes les étapes de l’AMP.

Comment puis-je contribuer à l'identitovigilance ?

• Munissez-vous en permanence de votre pièce d’identité (Carte nationale d’identité, passeport, permis de conduire, carte de séjour) et de votre carte RI witness

• Déclinez à chaque étape votre identité : nom de naissance, nom d’usage, prénom, sexe et date de naissance.

• Vérifiez votre identité et signez les documents de traçabilité à chaque étape comme vous le demande le professionnel de santé qui vous accompagne.

• Signalez toute erreur d'identité à un professionnel de santé.

Votre sécurité, c’est notre priorité !

 

Nous soussigné(es),

- Reconnaissons avoir été informé(es) de la nécessité de notre implication dans le processus d’identitovigilance en AMP

-Reconnaissons avoir été informés qu’à chaque étape, nous devrons OBLIGATOIREMENT présenter un original de notre pièce d’identité (Carte nationale d’identité, passeport, permis de conduire, carte de séjour) ainsi que notre carte RI Witness.

- Reconnaissons avoir été informé(es) de la nécessité de décliner à chaque étape notre identité (nom de naissance, nom d’usage, prénom, sexe et date de naissance).

- Reconnaissons avoir été informé(es) de la nécessité de vérifier et signer les documents de traçabilité (fiches de traçabilité, étiquettes…) à chaque étape comme nous le demande le professionnel de santé qui nous accompagne.

- Reconnaissons avoir été informé(es) de la nécessité de signaler toute erreur d'identité à un professionnel de santé.

Je soussignée,

- Reconnais avoir été informée de la nécessité de mon implication dans le processus d’identitovigilance en AMP

-Reconnais avoir été informée qu’à chaque étape, je dois OBLIGATOIREMENT présenter un original de ma pièce d’identité (Carte nationale d’identité, passeport, permis de conduire, carte de séjour) ainsi que ma carte RI Witness.

- Reconnais avoir été informée de la nécessité de décliner à chaque étape mon identité (nom de naissance, nom d’usage, prénom, sexe et date de naissance).

- Reconnais avoir été informée de la nécessité de vérifier et signer les documents de traçabilité (fiches de traçabilité, étiquettes…) à chaque étape comme me le demande le professionnel de santé qui m’ accompagne.

- Reconnais avoir été informée de la nécessité de signaler toute erreur d'identité à un professionnel de santé.

· S'il y a un recueil de sperme, il aura lieu au laboratoire d’Assistance Médicale de l’hôpital privé de Parly 2 situé au 21 rue Moxouris 78150 Le Chesnay au niveau -2, que l’insémination ait ensuite lieu dans le centre ou au cabinet extérieur de votre médecin. Vous devrez respecter un délai d’abstinence de 2 à 7 jours, sauf si indication particulière de votre médecin.

· En cas d’utilisation de paillettes de sperme congelé, la présence du conjoint est quand même requise.

· Vous devez vous munir des originaux de vos pièces d’identités comportant une photographie (Carte nationale d’identité, passeport, titre de séjour, permis de conduire) et de la carte RI Witness.

· Si l’insémination a lieu au cabinet de votre gynécologue, vous serez chargés du transport de la préparation de sperme. Celle-ci vous sera délivrée sur présentation des originaux de vos pièces d’identité dans l’heure précédent l’acte d’insémination.

· Un compte rendu biologique vous sera remis le jour de l’insémination lorsqu’elle a lieu au cabinet de votre médecin, soit envoyé par courrier dans les jours suivants lorsque l’insémination a lieu dans le centre.

· Certains règlements ne pourront s’effectuer que par chèque (ou espèces).

· Si l'insémination s'effectue un dimanche, merci de prévoir un chéquier pour le règlement (secrétariat fermé).

· Vous devez vous munir del'original de votre pièce d’identité comportant une photographie (Carte nationale d’identité, passeport, titre de séjour, permis de conduire) et de la carte RI Witness.

· Si l’insémination a lieu au cabinet de votre gynécologue, vous serez chargée du transport de la préparation de sperme. Celle-ci vous sera délivrée sur présentation de l'original de votre pièce d’identité dans l’heure précédent l’acte d’insémination.

· Un compte rendu biologique vous sera remis le jour de l’insémination lorsqu’elle a lieu au cabinet de votre médecin, soit envoyé par courrier dans les jours suivants lorsque l’insémination a lieu dans le centre.

· Certains règlements ne pourront s’effectuer que par chèque (ou espèces).

· Si l'insémination s'effectue un dimanche, merci de prévoir un chéquier pour le règlement (secrétariat fermé).

Afin de garder une trace de ce document et des recommandations, merci de faire une impression de cette page avant de valider le formulaire.

Pour cela, une fois tous les champs remplis :

- Faire un clic droit sur la page

- Cliquer sur Imprimer

- Sélectionner votre imprimante