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Non-Resident License

¿Alguna vez ha sido acusado, condenado, declararse culpable o no haber disputado ningún delito mayor o menor? *

SI

NO

¿Alguna vez ha sido o está siendo investigado actualmente, tiene acusaciones pendientes, demandas o ha estado involucrado en una demanda con una compañía de seguros? *

SI

NO

¿Alguna vez ha tenido una cita con alguna compañía de seguros denegada o cancelada? *

SI

NO

¿Alguna vez se ha presentado una demanda o reclamo contra su compañía de seguros, o la aseguradora de errores y omisiones, que surja de sus ventas o prácticas, o, se le ha negado la vinculación segura o la cobertura de E&O? *

SI

NO

¿Alguna vez le han negado, suspendido, cancelado o revocado una licencia de seguro o valores? *

SI

NO

¿Ha presentado personalmente una petición de bancarrota o se declaró en bancarrota? *

SI

NO

¿Está pendiente la bancarrota? *

SI

NO

¿Alguna vez ha tenido juicios, embargos o embargos en su contra? *

SI

NO

Si respondió SÍ a alguna pregunta, proporcione una explicación que precisó fechas, acciones y descripciones. Cargar documentos de respaldo

Doy fe de que la información que he proporcionado es verdadera según mi leal saber y entender. Reconozco que si alguna información cambia, notificaré a la oficina de mi agencia dentro de los 5 días de dicho cambio. Además, entiendo que mi agencia puede comunicarse conmigo cuando necesito responder preguntas específicas del operador. *

clear

Errores y omisiones E&O

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