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FORMULAIRE D'APPLICATION
POUR QUELLE(S) ACTIVITÉ(S) SOUHAITEZ-VOUS VOUS IMPLIQUER À TITRE DE BÉNÉVOLE?
*
Double défi des deux Mario
Rase-O-Thon Marie-Hélène Côté
Expéditions
Les Courses CRYO
Autres événements ponctuels
INFORMATION SUR LE BÉNÉVOLE
Nom
*
Prénom
*
Date de naissance
Occupation
Médecin
Infirmier/infirmière
Travailleur/travailleuse social
Journaliste/Blogueur
Graphiste
Traducteur/traductrice
Autre:
Autre:
Adresse
Ville
Code postal
Pays
*
Canada
États-Unis
Autre:
Autre:
Province
*
Québec
Alberta
Colombie-Britannique
Île-du-Prince-Édouard
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Nouvelle-Écosse
Ontario
Saskatchewan
Terre-Neuve et Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nunavut
Yukon
Région
*
01 Bas-Saint-Laurent
02 Saguenay–Lac-Saint-Jean
03 Capitale Nationale
04 Mauricie
05 Estrie
06 Montréal
07 Outaouais
08 Abitibi-Témiscamingue
09 Côte-Nord
10 Nord du Québec
11 Gaspésie–Îles-de-la-Madeleine
12 Chaudière-Appalaches
13 Laval
14 Lanaudière
15 Laurentides
16 Montérégie
17 Centre-du-Québec
Téléphone
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Cellulaire
Adresse courriel
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Langue de correspondance préférée
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Français
English
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