Solicitud de Aseguramiento
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Formato en Excell
EVITE COLOCAR SIMBOLOS O ACENTOS.
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Nombre de Proveedor:
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Origen del Proveedor:
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Beneficiario:
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Origen del Beneficiario
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Mercancia a Asegurar:
Medios de transito de la mercancia a asegurar
Deberá seleccionar por lo menos un medio de transporte
Maritimo
Terrestre
Aereo
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Origen del aseguramiento
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Destino del aseguramiento
Valores a asegurar
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Valor de Mercancia a asegurar
USD
Euro
Pesos Mexicanos
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Valor de Fletes
USD
Euro
Pesos Mexicanos
Valor de Impuestos
USD
Euro
Pesos Mexicanos
Otros:
USD
Euro
Pesos Mexicanos
Documentos Referentes
Deberá indicar por lo menos un documento referente
No. de B/L
No. de Factura
No. de Talon
No. de Contenedor
No. de Booking
Referencia
Documento Referente (archivos admitidos JPG, JPEG, PDF, TIF,Word,Excel) Max. 1MB
Documento Referente
Observaciones Especiales
En caso de aseguramientos sin origen o destino internacional, favor de proporcionar los siguientes datos: Nombre de transportista Nombre del chofer Placas No. de Talon/Carta porte
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Datos de contacto del solicitante
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Nombre
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Apellido
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Correo Electronico
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Telefono de Contacto (favor de incluir clave LADA, 10 digitos sin guiones)
Nextel ID y/o Telefono Celular
Datos de Facturacion
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Razon Social
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RFC
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Direccion
Direccion 2
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Colonia
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Ciudad
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Estado
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Coahuila
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Mexico
Michoacan
Morelos
Nayarit
Nuevo Leon
Oaxaca
Puebla
Queretaro
Quintana Roo
San Luis Potosi
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tlaxcala
Veracruz
Yucatan
Zacatecas
Otro
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Pais
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Codigo Postal
En su caso, puede adjuntar comprobante de pago del seguro:
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