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E-mail Address (Adresse courriel):

Title:

Mr.

Mrs.

Ms.

Name (Nom):

Address (Adresse):

City (Ville):

Province (Province):

Are you (Ëtes-vous):

a) a caregiver of someone with Alzheimer's disease (l’aidant(e) d’une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer)?

b) a family member of someone with Alzheimer's disease (un membre de la famille d’une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer)?

c) a friend of someone with Alzheimer's disease (l’ami(e) d’une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer)?

d) a health care provider (un fournisseur de soins de santé)?

e) someone who in interested in AD (quelqu’un qui porte intérêt à la maladie d’Alzheimer)?

Are you (Ëtes-vous):

Male (M)

Female (F)

Age bracket (Groupe d’âge):

Language preference (Langue préférée):

English

Français